Granulom inguinal: A case report
Rashid M Rashid 1, Shahbaz A Janjua MD2, Amor Khachemoune MD3
Dermatologie Online Journal 12 (7): 14
1. 1. Loyola Stritch School of Medicine, Chicago, IL 2. Ayza Skin & Research Center, Lalamusa, Pakistan 3. Ayza Skin Research Center, Lalamusa, Pakistan 3. Ayza Skin Research Center, Lalamusa, Pakistan Departamentul de Dermatologie, State University of New York Downstate Medical
Rezumat
Granulomul inguinal este frecvent în anumite regiuni ale lumii, însă este rareori raportat în Statele Unite. Este rezultatul unei infecții cu Calymmatobacterium granulomati, deși literatura actuală propune reclasificarea acestui organism ca fiind Klebsiella granulomati. Aici raportăm un caz de granulom inguinal, analizăm literatura de specialitate și discutăm contextul istoric, opțiunile de tratament și diagnosticul diferențial.
Granuloma inguinale, sau Donovanosis, este frecvent listată pe o listă de diagnostic diferențial al ulcerelor genitale. Cu toate acestea, acest proces infecțios este comun doar în anumite regiuni ale lumii și este rar întâlnit în Statele Unite. Este important să se cunoască prezentarea clinică, criteriile de diagnostic și opțiunile de tratament pentru granulomul inguinal.
Sinopsis clinic
Un bărbat în vârstă de 48 de ani, activ din punct de vedere sexual, altfel sănătos, s-a prezentat cu un istoric de 3 luni de câteva leziuni ulcerate nedureroase pe penis, zona pubiană și scrot. Pacientul a raportat noduli nedureroși care au evoluat lent spre leziuni ulcerate roșii în decurs de 1 lună. A existat un istoric de relații sexuale neprotejate cu o prostituată cu aproximativ 2 luni înainte de erupție. Examenul fizic a evidențiat multiple ulcerații rotunde exuberante de culoare roșie cărnoasă, nedezgustătoare, de diferite dimensiuni, pe axul penisului, în zona pubiană și pe scrot. Ulcerele aveau baze de granulație curată și friabilă. Ganglionii limfatici inghinali nu erau palpabili. Bărbatul era circumcis, dar avea un standard de igienă sub medie spre slabă. The rest of the physical examination and routine blood and urinalyses including serotesting for syphilis were unremarkable. A punch biopsy was performed and the crushed granulation tissue was air dried on a glass slide. Microscopic examination of a Giemsa-stained tissue smear revealed numerous rod-shaped encapsulated organisms within the histiocytes.
 |
 |
| Figure 1 | Figure 2 |
|---|---|
| Multiple ulcers on the penile shaft, pubis, and scrotum. Ulcers are round and of various size, with clean friable granulating bases. | |
Discussion
Granuloma inguinale, was first described and named serpiginous ulcer by McLeod et al. in 1882 . Prima utilizare a termenului de granulom inguinal nu este cunoscută, dar se crede că a derivat din descrierea anatomică, după cum urmează: granulomul indică o creștere a țesutului de granulație, iar inguinalul indică implicarea regiunii inghinale . Printre numeroasele nomenclaturi sugerate pentru această boală, Donovanosis a fost propusă de Marmell et al. în 1950 pentru a-l onora pe Donovan, care a demonstrat pentru prima dată microbul cauzal în 1905 . Donovanosis a fost termenul preferat în literatura de specialitate modernă .
Pictura clinică și diagnosticul
Granulomul inguinal afectează în principal pielea și țesutul subcutanat al regiunii genitale și perianale. După inoculare, perioada de incubație variază între 2 săptămâni și 6 luni . Leziunea primară poate fi observată ca o papulă fermă sau un nodul subcutanat. Prezentarea poate fi prin noduli unici sau multipli care se erodează în ulcerații cu creștere lentă care sângerează ușor . Nodulii sunt ușor de confundat cu ganglionii limfatici, deși adevărata limfadenopatie este rară . Din punct de vedere anatomic, mai puțin de 10 la sută dintre leziuni sunt extragenitale .
Diagnosticul clinic al granulomului inguinal se bazează pe o anamneză și un examen fizic meticulos, cu confirmare de laborator. Se poate folosi, de asemenea, un specimen de biopsie, raclete de la baza ulcerului sau exudat aspirat. Aceasta permite vizualizarea directă a corpilor Donovan după aplicarea colorației Giemsa sau Wright . Literatura de specialitate actuală susține utilizarea PCR pentru un diagnostic mai precis și mai puțin invaziv .
Etiologie
Leziunea de granulom inguinal este atribuită unei infecții cu Calymmatobacterium granulomati (CG), o tijă gram-negativă. În mod interesant, literatura de specialitate actuală propune reclasificarea acestui organism ca Klebsiella granulomati pe baza unor analize mai detaliate disponibile în prezent . În macrofagele din probele de țesut ale pacienților, Calymmatobacterium granulomati apare sub formă de incluziuni intracelulare cu colorare bipolară; acest organism este un coccobacillus care măsoară 0,5-1,5 µm lățime și 1,0 µm lungime, cu capetele rotunjite . Condensările de cromatină de la extremități formează ace de siguranță atunci când sunt colorate cu Giemsa sau Wright . Aceste tije bipolare, în formă de ace de siguranță din citoplasma macrofagelor sunt corpurile Donovan.
Se crede că contactul sexual este o parte centrală a transmiterii . Deși, transmiterea la copii este posibilă și în timpul nașterii vaginale naturale . Deși extrem de rară în Statele Unite, CG este endemică în anumite părți ale lumii .
O varietate de leziuni pot mima granulomul inguinal. Diagnosticul diferențial include toate leziunile care se pot prezenta ca ulcerații genitale (a se vedea tabelul 1).
Rezultate și tratament
Nu tratată, infecția cu granulom inguinal persistă și poate disemina sau dezvolta formarea de abcese . Carcinomul cu celule scuamoase poate apărea de la locul leziunii . Poate apărea inocularea infecțioasă secundară, precum și ulcerații mai extinse și mai profunde cu necroză, formare de fistule și mutilare a țesuturilor .
O varietate de opțiuni terapeutice sunt disponibile pentru granulomul inguinal. La început trebuie aplicate abordări farmacologice conservatoare. Acestea includ gentamicină, tetraciclină, ciprofloxacină, doxiciclină și azitromicină . Leziunea trebuie monitorizată clinic sau prin biopsii în serie pentru a căuta corpii Donovan. În cazul bolii avansate, cu obliterare tisulară vastă și cicatrizare, poate fi necesară o intervenție chirurgicală . Partenerul ar trebui să fie examinat, deși nu se recomandă un tratament empiric . În cazul nostru, diagnosticul a fost confirmat prin identificarea tijelor gram negative prinse în histiocite la examinarea unui frotiu. Pacientul a fost tratat cu doxiciclină pe cale orală timp de 2 săptămâni, dar a fost pierdut la urmărire.
Medicii trebuie să ia în considerare, de asemenea, leziunile de granulom inguinal ca o indicație pentru depistarea altor boli cu transmitere sexuală. Aceste leziuni pot servi la identificarea pacienților cu risc ridicat, precum și a pacienților susceptibili la HIV .
1. McLeod K. Precizări privind operațiile efectuate în saloanele primului chirurg, Medical College Hospital, în cursul anului 1881. Indian Med Gazette 1882;11:113.
2. Mackay IM, Harnett G, Jeoffreys N, Bastian I, Sriprakash KS, Siebert D, Sloots TP. Detectarea și discriminarea virusurilor herpes simplex, Haemophilus ducreyi, Treponema pallidum și Calymmatobacterium (Klebsiella) granulomatis din ulcerele genitale. Clin Infect Dis. 2006 May;42(10):1431-8. PubMed
3. Marmell M, Santora E. Donovanosis-granuloma inguinale. incidence, nomenclature, diagnosis. Am J Syph Gonor Vener Dis 1950;34:83-7. PubMed
4. Donovan C. Medical cases from Madras general hospital. Indian Medical Gazette 40, 1905; 411-14.
5. Dienst RB, Greenblatt RB, Chen CH. Transferul experimental al granulomului inguinal chimiorezistent. Am J Syph Gonorrhea Vener Dis. 1950 Mar;34(2):189. PubMed
6. Pereira AC Jr, Almeida BB, Nascimento LV. Donovanose. An Bras Dermatol 1977;52:305-12.
7. Rosen T. Granuloma inguinale. J Am Acad Dermatol 1984; 11:433-4. PubMed
8. Goens JL, Schwartz RA, De Wolf K. Mucocutaneous manifestations of chancroid, lymphogranuloma venereum and granuloma inguinale. Am Fam Physician. 1994 Feb 1;49(2):415-8, 423-5. PubMed
9. Passos MRL, Trindade Filho J, Barreto NA. Donovanosis. În: Donovanoza: Borchardt KA, Noble MA, editori. Bolile cu transmitere sexuală: epidemiologie, patologie, diagnostic și tratament. New York: CRC Press; 1997. pp. 103-16.
10. Bruisten SM, Cairo I, Fennema HA, et al. Diagnosticarea bolii ulcerului genital într-o clinică pentru boli cu transmitere sexuală din Amsterdam, Țările de Jos. J Clin Microbiol 2001; 39:601-5. PubMed
11. Boye K, DS Hansen. Secvențierea ADNr 16S al Klebsiella: relații taxonomice în cadrul genului și cu alte Enterobacteriaceae. Int J Med Microbiol. 2003 Feb;292(7-8):495-503. PubMed
12. Rajam RV Rangiah PN. Donovanosis. Seria de monografii nr. 24. Geneva: OMS, 1954.
13. Goldberg J. Studii privind granulomul inguinal: cerințele de creștere ale Donovania granulomatis și relația sa cu habitatul natural al organismului. Br J Vener Dis 1959; 35:266-9. PubMed
14. Sehgal VN, Prasad AL. Donovanosis. Concepte actuale. Int J Dermatol. 1986 Jan-Feb;25(1):8-16. PubMed
15. Govender D, Naidoo K, Chetty R. Granuloma inguinale (donovanosis): o cauză neobișnuită de otită medie și mastoidită la copii. Am J Clin Pathol. 1997 Nov;108(5):510-4. PubMed
16. O’Farrell N. Donovanosis. Sex Transm Inf 2002;78:452-7.
17. West W, Fletcher H, Hanchard B, Rattray C, Vaughan K. Abces bilateral al psoasului într-un caz de granulom inguinal. West Indian Med J. 2005 Oct;54(5):343-5. PubMed
18. Sengupta BS. Carcinomul vulvar la femeile jamaicane premenopauză. Int J Gynaecol Obstet. 1980 May-Jun;17(6):526-30. PubMed
19. MMWR. Orientări privind tratamentul bolilor cu transmitere sexuală 2002. Centrele pentru controlul și prevenirea bolilor. MMWR Recomm Rep. 2002 May;51(RR-6):1-78. PubMed
20. Bowden FJ, Mein J, Plunkett C, Bastian I. Studiu pilot al azitromicinei în tratamentul donovanozei genitale. Genitourin Med 1996;72: 17-19. PubMed
21. Bozbora A, Erbil Y, Berber E, Ozarmagan S, Ozarmagan G. Tratamentul chirurgical al granulomului inguinal. Br J Dermatol. 1998 Jun;138(6):1079-81. PubMed
22. Wu JJ, Huang DB, Pang KR, Tyring SK. Bolile cu transmitere sexuală selectate și relația lor cu HIV. Clin Dermatol. 2004 Nov-Dec;22(6):499-508. PubMed