Log in

Discuție

Leziunile de avulsie apofizară a șoldului și bazinului au crescut în prevalență în ultimele decenii, deoarece tot mai mulți copii și adolescenți participă la activități sportive. Avulsiile apofizei reprezintă între 10% și 24% din leziunile atletice la copii. Activitățile cel mai frecvent implicate sunt fotbalul, tenisul, scrima, atletismul și crosul, dar și baletul. Leziuni similare apar și în baseball, gimnastică și majorete în SUA . În Europa, fotbalul este cel mai frecvent sport care duce la avulsii pelviene, dar tenisul a apărut ca o sursă din ce în ce mai mare de leziuni similare. La fel ca și fotbalul, tenisul necesită, de asemenea, o gamă largă de mișcări repetate și uneori explozive în toate direcțiile .

Vârsta pacientului reprezintă factorul major care determină unde are loc ruptura în lanțul osos, tendinos și muscular. La un adult tânăr, defecțiunea implică, de obicei, joncțiunea miotendinoasă. La un adult mai în vârstă, eșecul tinde să vizeze tendonul, care este adesea slăbit de tendinoză. În cele din urmă, la copii și adolescenți, veriga slabă este physis, în special în perioadele de accelerare a creșterii .

O apofiză la un copil sau adolescent este un centru secundar de osificare care contribuie la forma sau dimensiunea unui os, dar nu la lungimea acestuia . O apofiză este conectată la osul său părinte de către o physis. O apofiză este, de asemenea, denumită „epifiză de tracțiune” deoarece este locul de atașare a mușchilor sau tendoanelor.

Mecanismul obișnuit de avulsie apofizară acută la copii sau adolescenți este o leziune indirectă acută în timpul căreia contracțiile musculare concentrice sau excentrice bruște și puternice trag apofiza (la nivelul cartilajului de creștere) mai degrabă decât tendoanele sau mușchii corespunzători care sunt foarte puternici . Astfel, avulsiile acute ale apofizei sunt în cea mai mare parte leziuni fără contact și se prezintă de obicei cu dureri severe și bine localizate. Alte mecanisme mai puțin frecvente sunt leziunile de contact direct. În cele din urmă, întinderea pasivă extremă și microtraumele cronice repetitive au fost, de asemenea, implicate în dezvoltarea avulsiilor apofizare.

Cele mai multe rupturi sau avulsii apofizare din zona pelviană (figura 4) se produc la nivelul coloanei iliace anterioare superioare (originea sartoriului și a unor fibre ale tensorului fasciei lata), a coloanei iliace anterioare inferioare (originea capului drept al rectului femural), tuberozitatea ischiatică (originea mușchilor ischiogambieri care cuprind mușchii semitendinos, semimembranos și capul lung al bicepsului femural), sinteza pubiană (originea aductorului scurt, a aductorului lung și a gracilisului) și trohanterul mic (inserția iliopsoasului) . Fracturile prin avulsie ale apofizei crestei iliace sunt mult mai rare reprezentând doar 2 % din toate fracturile pelviene și apar de obicei la bărbați (sex ratio 15:1) cu vârste cuprinse între 11 și 25 de ani .

Apofiza crestei iliace rămâne cartilaginoasă până în adolescență . În această perioadă, radiografiile pot fi interpretate ca fiind negative. Centrele de osificare apar de obicei mai întâi de-a lungul aspectului anterolateral al crestei iliace, la aproximativ 13-15 ani. Osificarea continuă în direcție posteromedială spre coloana iliacă posterioară. Fuziunea apofizei osificate la osul iliac începe în jurul vârstei de 15 ani, dar se poate produce în continuare până la vârsta de 25 de ani.

Apofizele iliace servesc ca loc de inserție a celor trei mușchi laterali abdominali care cuprind mușchiul abdominal transvers și mușchii oblici intern și extern. O fractură poate apărea ca urmare a și a unei tensiuni crescute pe cartilajul de creștere al apofizei cauzate de contracția bruscă de flexie laterală și/sau mișcarea de răsucire a mușchilor abdominali laterali zădărnicind acțiunea antagonistă în esență a mușchilor gluteus medius și a tensor fascia lata .

Mecanismele cel mai frecvent raportate în fracturile prin avulsie ale bazinului sunt loviturile cu piciorul (19,7%) și alergarea (40,9%) . În cazul nostru raportat, avulsia a fost cauzată de lovirea cu piciorul în timpul fotbalului în sală.

Bimecanica lovirii cu piciorul în fotbal arată că mișcarea înainte a piciorului care lovește (piciorul drept la jucătorul nostru dreptaci) este inițiată prin rotirea bazinului în jurul piciorului de sprijin (piciorul stâng al pacientului nostru) și prin aducerea în față a coapsei piciorului care lovește. Rotația bazinului este mai mare pentru lovitura de picior mai rapidă decât pentru cea mai lentă. Pacientul nostru, care era dreptaci la fotbal în sală, a explicat că a lovit mingea rapid cu piciorul drept dominant, într-un unghi ascuțit spre stânga, astfel încât a trebuit să își rotească pelvisul mult spre stânga, menținând în același timp trunchiul superior spre dreapta (figura 4). Această mișcare este asistată în mod preferențial de oblicul extern stâng. Contracția bruscă a oblicului extern stâng trage probabil apofiza de pe creasta iliacă stângă. Oblicul intern stâng și transversul abdominal se introduc, de asemenea, în creasta iliacă și probabil contribuie la leziune . După avulsie, apofiza a fost probabil deplasată lateral și inferior, după cum demonstrează în mod clar pe vederile 3D prin tracțiunea antagonistă a mușchiului gluteus medius, dar numai a mușchiului tensor fascia lata . În tenis, contracția bruscă a mușchilor abdominali cauzată de o rotație violentă a trunchiului în timpul serviciilor de forță și a loviturilor la sol poate duce la aceeași leziune .

Când se produce avulsia, majoritatea pacienților au o senzație acută de pocnitură asociată imediat cu durere acută. La examenul fizic se constată sensibilitate punctiformă peste creasta iliacă, tumefacție localizată și un mers Trendelenburg pozitiv atribuit durerii și spasmului muscular . Majoritatea pacienților nu sunt capabili nici să meargă și nici să suporte greutate .

Deși era asimptomatic înainte de leziunea acută este mai mult decât probabil că stresul mecanic cronic al apofizei iliace a precedat avulsia acută la pacientul nostru. Într-adevăr, hipertrofia și scleroza osului iliac de la baza physisului au fost clar vizibile pe secțiunile axiale ale tomografiei computerizate, ilustrând această suprasolicitare mecanică cronică.

Radiografia plană este evaluarea imagistică inițială și, frecvent, singura evaluare imagistică efectuată în cazul avulsiei traumatice acute. Sonografia, IRM și CT au fost utilizate pentru a evalua leziunile apofizare acute ale pelvisului sau pentru a completa cazurile fals negative sau ambigue . Leziunile cronice de stres – în mod specific, ale crestei iliace – au fost, de asemenea, evaluate cu scintigrafie și, mai recent, cu RMN .

Datorită vârstei în general tinere a pacienților lezați trebuie garantată o radioprotecție maximă. Prin urmare, ecografia sau IRM ar trebui să fie puternic preferate în locul CT. Cu toate acestea, CT rămâne cea mai bună metodă pentru a detecta deplasarea minimă a apofizelor osificate avulsionate. Aceasta este, de asemenea, modalitatea de alegere pentru a obține vizualizări 3D optime ale structurilor osoase. În cazul raportat, CT cu reconstrucții 3D a fost preferată ecografiei din cauza habitusului foarte puternic al pacientului.

Dislocarea în cazul fracturilor pelviene este în general minimă din cauza multiplelor atașări musculare atât ale trunchiului, cât și ale picioarelor. Prin urmare, tratamentul conservator este de obicei suficient pentru o recuperare completă. Avulsiile nedeplasate sau minim apoase ale bazinului sunt de obicei tratate cu agenți antiinflamatori nesteroidieni, modificarea activității și reabilitare. După rezolvarea simptomelor clinice, care durează de obicei între 4 și 6 săptămâni, pacientul poate reveni treptat la activitatea sportivă. Intervenția chirurgicală este luată în considerare numai în cazul fracturilor de avulsie apofizară recente deplasate mai mult de 3 cm sau dacă fragmentele încalcă nervii sau aprovizionarea vasculară .

.