Acest articol a fost publicat împreună cu blogul Shots al NPR.
Căsuța cu medicamente cu prescripție medicală fusese uitată într-un dulap din spate al unei farmacii de vânzare cu amănuntul atât de mult timp, încât unele dintre pastile erau anterioare aselenizării din 1969. Cele mai multe erau trecute de 30 până la 40 de ani de la data de expirare – posibil toxice, probabil fără valoare.
Dar pentru Lee Cantrell, care ajută la conducerea Sistemului de control al otrăvirilor din California, ascunzătoarea a fost o oportunitate de a răspunde la o întrebare permanentă despre durata reală de valabilitate a medicamentelor: Este posibil ca aceste medicamente din epoca clopotului să mai fie încă puternice?
Cantrell l-a sunat pe Roy Gerona, un cercetător de la Universitatea din California, San Francisco, specializat în analizarea substanțelor chimice. Gerona crescuse în Filipine și văzuse oameni care își reveneau din boli luând medicamente expirate fără efecte nocive aparente.
„Acest lucru a fost foarte tare”, spune Gerona. „Cine are șansa de a analiza medicamente care au fost depozitate mai mult de 30 de ani?”
Vechimea medicamentelor ar fi putut fi bizară, dar întrebarea la care cercetătorii au vrut să răspundă nu a fost. Farmaciile din întreaga țară – în marile centre medicale și în centrele comerciale de cartier – aruncă în mod obișnuit tone de medicamente cu prescripție medicală rare și potențial valoroase atunci când ajung la data de expirare.
Gerona și Cantrell, farmacist și toxicolog, știau că termenul „dată de expirare” este un termen greșit. Datele de pe etichetele medicamentelor reprezintă pur și simplu punctul până la care Food and Drug Administration și companiile farmaceutice garantează eficiența acestora, de obicei la doi sau trei ani. Dar datele nu înseamnă neapărat că acestea sunt ineficiente imediat după ce „expiră” – doar că nu există niciun stimulent pentru producătorii de medicamente să studieze dacă acestea ar putea fi încă utilizabile.
ProPublica a cercetat de ce sistemul de sănătate din SUA este cel mai scump din lume. Un răspuns, în linii mari, este risipa – o parte din ea îngropată în practici pe care instituția medicală și noi ceilalți le considerăm de la sine înțelese. Am documentat modul în care spitalele aruncă adesea materiale noi și scumpe, modul în care căminele de bătrâni aruncă la gunoi medicamente valoroase după ce pacienții decedează sau se mută și modul în care companiile farmaceutice creează combinații scumpe de medicamente ieftine. Experții estimează că o astfel de risipă mănâncă aproximativ 765 de miliarde de dolari pe an – până la un sfert din toate cheltuielile de sănătate ale țării.
Ce se întâmplă dacă sistemul distruge medicamente care sunt „expirate” din punct de vedere tehnic, dar care ar putea fi încă folosite în siguranță?
În laboratorul său, Gerona a efectuat teste pe medicamente vechi de zeci de ani, inclusiv pe unele mărci acum dispărute, cum ar fi pastilele de slăbit Obocell (prezentate cândva medicilor cu o figurină corpolentă numită „Mr. Obocell”) și Bamadex. În total, flacoanele conțineau 14 compuși diferiți, inclusiv antihistaminice, analgezice și stimulente. Toate medicamentele testate se aflau în recipientele lor originale sigilate.
Constatările i-au surprins pe ambii cercetători: O duzină dintre cei 14 compuși erau încă la fel de puternici ca atunci când au fost fabricați, unii la aproape 100 la sută din concentrațiile indicate pe etichetă.
„Iată”, spune Cantrell, „Ingredientele active sunt destul de al naibii de stabile.”
Cantrell și Gerona știau că descoperirile lor au implicații mari. Poate că niciun domeniu al îngrijirii sănătății nu a provocat atâta furie în ultimii ani ca medicamentele eliberate pe bază de rețetă. Mass-media de știri abundă în povești despre medicamente cu prețuri inaccesibile sau despre penuria de medicamente cruciale, uneori pentru că producerea lor nu mai este profitabilă.
Aruncarea acestor medicamente atunci când expiră este de două ori mai dificilă. Un farmacist de la Spitalul Newton-Wellesley din afara Bostonului spune că unitatea cu 240 de paturi este capabilă să returneze unele medicamente expirate pentru credit, dar a trebuit să distrugă anul trecut medicamente în valoare de aproximativ 200.000 de dolari. Un comentariu în revista Mayo Clinic Proceedings a citat pierderi similare la Centrul Medical Tufts din apropiere. Dacă se repetă acest lucru în spitalele din întreaga țară, nota de plată este semnificativă: aproximativ 800 de milioane de dolari pe an. Și asta nu include costurile medicamentelor expirate în farmaciile de îngrijire pe termen lung, în farmaciile cu amănuntul și în dulapurile cu medicamente ale consumatorilor.
După ce Cantrell și Gerona și-au publicat descoperirile în Archives of Internal Medicine în 2012, unii cititori i-au acuzat că au fost iresponsabili și că i-au sfătuit pe pacienți că este în regulă să ia medicamente expirate. Cantrell spune că nu recomandau utilizarea medicamentelor expirate, ci doar analizau modul arbitrar în care sunt stabilite datele.
„Perfecționarea procesului nostru de datare a medicamentelor eliberate pe bază de rețetă ar putea economisi miliarde”, spune el.
Dar, după o scurtă explozie de atenție, răspunsul la studiul lor s-a estompat. Acest lucru ridică o întrebare și mai mare: Dacă unele medicamente rămân eficiente cu mult după data de pe etichetele lor, de ce nu a existat un impuls pentru a le prelungi datele de expirare?
Se pare că FDA, agenția care ajută la stabilirea datelor, știe de mult timp că durata de valabilitate a unor medicamente poate fi prelungită, uneori cu ani de zile.
De fapt, guvernul federal a economisit o avere făcând acest lucru.
De zeci de ani, guvernul federal a stocat stocuri masive de medicamente, antidoturi și vaccinuri în locații sigure din întreaga țară. Medicamentele valorează zeci de miliarde de dolari și ar asigura o primă linie de apărare în cazul unei urgențe de amploare.
Menținerea acestor stocuri este costisitoare. Medicamentele trebuie să fie păstrate în siguranță și la umiditatea și temperatura adecvate pentru a nu se degrada. Din fericire, țara a avut rareori nevoie să apeleze la multe dintre medicamente, dar acest lucru înseamnă că acestea ajung adesea la data de expirare. Deși guvernul cere farmaciilor să arunce medicamentele expirate, el însuși nu respectă întotdeauna aceste instrucțiuni. În schimb, timp de mai bine de 30 de ani, a retras unele medicamente și le-a testat calitatea.
Ideea că medicamentele expiră la date specifice datează de cel puțin o jumătate de secol, când FDA a început să le ceară producătorilor să adauge aceste informații pe etichetă. Termenele limită permit agenției să se asigure că medicamentele funcționează în siguranță și în mod eficient pentru pacienți. Pentru a determina termenul de valabilitate al unui nou medicament, producătorul acestuia îl electrocutează cu căldură intensă și îl îmbibă cu umiditate pentru a vedea cum se degradează în condiții de stres. De asemenea, acesta verifică modul în care se descompune în timp. Compania farmaceutică propune apoi o dată de expirare către FDA, care analizează datele pentru a se asigura că acestea susțin data și o aprobă. În ciuda diferențelor de alcătuire a medicamentelor, cele mai multe „expiră” după doi sau trei ani.
După ce un medicament este lansat, producătorii efectuează teste pentru a se asigura că acesta continuă să fie eficient până la data de expirare indicată pe etichetă. Deoarece nu sunt obligați să verifice dincolo de aceasta, cei mai mulți nu o fac, în mare parte pentru că reglementările fac ca prelungirea datei de expirare să fie costisitoare și consumatoare de timp pentru producători, spune Yan Wu, un chimist analitic care face parte dintr-un grup de lucru al Asociației Americane a Cercetătorilor Farmaceutici care analizează stabilitatea pe termen lung a medicamentelor. Cele mai multe companii, spune ea, ar prefera să vândă medicamente noi și să dezvolte produse suplimentare.
Farmaciștii și cercetătorii spun că nu există niciun „câștig” economic pentru companiile farmaceutice de a investiga mai departe. Acestea înregistrează mai multe vânzări atunci când medicamentele sunt aruncate ca fiind „expirate” de către spitale, farmacii de vânzare cu amănuntul și consumatori, în ciuda păstrării siguranței și eficacității lor.
Reprezentanții industriei spun că siguranța pacienților este cea mai mare prioritate a lor. Olivia Shopshear, director de susținere științifică și de reglementare pentru grupul comercial al industriei farmaceutice Pharmaceutical Research and Manufacturers of America, sau PhRMA, spune că datele de expirare sunt alese „pe baza perioadei de timp în care un anumit lot își va păstra identitatea, potența și puritatea, ceea ce se traduce în siguranță pentru pacient.”
Astfel spus, este un secret de taină în rândul profesioniștilor din domeniul medical faptul că multe medicamente își păstrează capacitatea de a combate afecțiunile mult după ce pe etichetele lor scrie că nu o fac. Un farmacist spune că uneori ia acasă medicamente fără prescripție medicală expirate din farmacia sa pentru ca el și familia sa să le poată folosi.
Agențiile federale care stochează medicamente – inclusiv armata, Centrele pentru Controlul și Prevenirea Bolilor și Departamentul Afacerilor Veteranilor – și-au dat seama de mult timp de economiile realizate prin revizuirea datelor de expirare.
În 1986, Forțele Aeriene, în speranța de a economisi la costurile de înlocuire, au întrebat FDA dacă datele de expirare ale anumitor medicamente ar putea fi prelungite. Ca răspuns, FDA și Departamentul Apărării au creat Programul de prelungire a duratei de valabilitate.
În fiecare an, medicamentele din stocuri sunt selectate pe baza valorii lor și a expirării iminente și sunt analizate în loturi pentru a determina dacă datele lor de expirare ar putea fi prelungite în siguranță. Timp de mai multe decenii, programul a constatat că durata de valabilitate reală a multor medicamente depășește cu mult datele de expirare inițiale.
Un studiu realizat în 2006 cu privire la 122 de medicamente testate de program a arătat că două treimi dintre medicamentele expirate erau stabile de fiecare dată când a fost testat un lot. Fiecăruia dintre acestea i s-a prelungit data de expirare, în medie, cu mai mult de patru ani, potrivit cercetării publicate în Journal of Pharmaceutical Sciences.
Câteva dintre cele care nu au reușit să își mențină potența includ albuterolul, un inhalant comun pentru astm, difenhidramină, un spray topic pentru erupții cutanate, și un anestezic local fabricat din lidocaină și epinefrină, se arată în studiu. Dar nici Cantrell și nici Dr. Cathleen Clancy, director medical asociat al National Capital Poison Center, o organizație non-profit afiliată la Centrul Medical al Universității George Washington, nu au auzit ca cineva să fi fost rănit de vreun medicament expirat. Cantrell spune că nu a existat niciun caz înregistrat de astfel de vătămări în literatura medicală.
Marc Young, un farmacist care a ajutat la conducerea programului de prelungire din 2006 până în 2009, spune că acesta a avut un randament „ridicol” al investiției. În fiecare an, guvernul federal a economisit între 600 și 800 de milioane de dolari pentru că nu a fost nevoit să înlocuiască medicamentele expirate, spune el.
Un oficial din cadrul Departamentului Apărării, care menține în stoc medicamente în valoare de aproximativ 13,6 miliarde de dolari, spune că în 2016 a costat 3,1 milioane de dolari derularea programului de prelungire, dar a salvat departamentul de la înlocuirea a 2,1 miliarde de dolari în medicamente expirate. Pentru a pune magnitudinea acestui randament al investiției în termeni de zi cu zi: Este ca și cum ai cheltui un dolar pentru a economisi 677 de dolari.
„Nu aveam nicio idee că unele dintre produse vor fi atât de al naibii de stabile – atât de solid stabile dincolo de termenul de valabilitate”, spune Ajaz Hussain, unul dintre oamenii de știință care au ajutat anterior la supravegherea programului de prelungire.
Hussain este acum președinte al Institutului Național pentru Tehnologie și Educație Farmaceutică, o organizație formată din 17 universități care lucrează pentru a reduce costul dezvoltării farmaceutice. El spune că prețul ridicat al medicamentelor și penuria de medicamente fac să fie momentul să se reexamineze datele de expirare a medicamentelor pe piața comercială.
„Este păcat să aruncăm medicamente bune”, spune Hussain.
Câțiva furnizori de servicii medicale au făcut presiuni pentru o abordare schimbată a datelor de expirare a medicamentelor – fără succes. În 2000, Asociația Medicală Americană, prevestind actuala criză a medicamentelor eliberate pe bază de rețetă, a adoptat o rezoluție care îndeamnă la acțiune. Perioada de valabilitate a multor medicamente, scria aceasta, pare să fie „considerabil mai lungă” decât datele lor de expirare, ceea ce duce la „risipă inutilă, costuri farmaceutice mai mari și, posibil, la reducerea accesului la medicamentele necesare pentru unii pacienți.”
Citând programul de prelungire al guvernului federal, AMA a trimis scrisori către FDA, U.S. Pharmacopeial Convention, care stabilește standardele pentru medicamente, și PhRMA, cerând o reexaminare a datelor de expirare.
Nimeni nu-și amintește detaliile – doar că efortul a eșuat.
„Nu s-a întâmplat nimic, dar am încercat”, spune reumatologul Roy Altman, acum în vârstă de 80 de ani, care a ajutat la scrierea raportului AMA. „Mă bucur că subiectul este adus din nou în discuție. Cred că există o risipă considerabilă.”
La Spitalul Newton-Wellesley, în afara Bostonului, farmacistul David Berkowitz tânjește ca ceva să se schimbe.
Într-o zi recentă din timpul săptămânii, Berkowitz a sortat prin tomberoane și cutii de medicamente într-un hol din spatele farmaciei spitalului, uitându-se la datele de expirare. În calitate de director adjunct al farmaciei, el gestionează cu atenție modul în care unitatea comandă și distribuie medicamente pacienților. Conducerea unei farmacii este ca și cum ai lucra într-un restaurant, deoarece totul este perisabil, spune el, „dar fără mâncarea gratuită.”
Legile federale și de stat interzic farmaciștilor să elibereze medicamente expirate, iar The Joint Commission, care acreditează mii de organizații de îngrijire a sănătății, cere unităților să elimine medicamentele expirate din stocurile lor. Așadar, la Newton-Wellesley, medicamentele expirate sunt mutate pe rafturile din spatele farmaciei și marcate cu un semn pe care scrie: „Nu se eliberează”. Grămezile cresc săptămâni întregi până când sunt transportate de o companie terță care dispune distrugerea lor. Și apoi containerele se umplu din nou.
„Pun la îndoială datele de expirare ale majorității acestor medicamente”, spune Berkowitz.
Una dintre cutiile de plastic este îngrămădită cu EpiPens – dispozitive care injectează automat epinefrină pentru a trata reacțiile alergice severe. Acestea costă aproape 300 de dolari fiecare. Acestea provin din truse de urgență care sunt folosite rar, ceea ce înseamnă că expiră adesea. Berkowitz le numără, aruncându-le pe fiecare cu zgomot într-un container separat: „… sunt 45, 46, 47…” Termină la 50. Asta înseamnă aproape 15.000 de dolari numai în EpiPens irosite.
În luna mai, Cantrell și Gerona au publicat un studiu care a examinat 40 de EpiPens și EpiPen Jrs, o versiune mai mică, care erau expirate de între una și 50 de luni. Dispozitivele fuseseră donate de consumatori, ceea ce înseamnă că ar fi putut fi depozitate în condiții care le-ar fi putut face să se strice, cum ar fi torpedoul unei mașini sau o baie cu aburi. De asemenea, EpiPens conțin medicamente lichide, care tind să fie mai puțin stabile decât medicamentele solide.
Testările au arătat că 24 dintre cele 40 de dispozitive expirate conțineau cel puțin 90 la sută din cantitatea de epinefrină declarată, suficient pentru a fi considerate la fel de puternice ca atunci când au fost fabricate. Toate conțineau cel puțin 80 la sută din concentrația de medicament indicată pe etichetă. Ce trebuie reținut? Chiar și EpiPen-urile depozitate în condiții mai puțin ideale pot dura mai mult decât spun etichetele lor, iar dacă nu există altă opțiune, un EpiPen expirat poate fi mai bun decât nimic, spune Cantrell.
La Newton-Wellesley, Berkowitz păstrează o foaie de calcul a fiecărui medicament expirat pe care îl aruncă. Farmacia trimite înapoi ceea ce poate pentru credit, dar nu ajunge nici pe departe să înlocuiască ceea ce a plătit spitalul.
Apoi există și angoasa suplimentară de a arunca medicamente care sunt în criză. Berkowitz ridică o cutie de bicarbonat de sodiu, care este crucial pentru operațiile pe cord și pentru tratarea anumitor supradoze. Acesta este raționalizat pentru că este foarte puțin disponibil. El ține în mână o cutie mov de atropină, care le dă pacienților un impuls atunci când au un ritm cardiac scăzut. Este, de asemenea, în cantitate redusă. În stocul guvernului federal, datele de expirare ale ambelor medicamente au fost prelungite, dar acestea trebuie aruncate de Berkowitz și de alți farmaciști din spitale.
Studiul din 2006 al FDA privind programul de prelungire a termenului de expirare a spus, de asemenea, că acesta a amânat data de expirare a loturilor de manitol, un diuretic, cu o medie de cinci ani. Berkowitz trebuie să îl arunce pe al său. Naloxonă expirată? Medicamentul inversează supradozele de narcotice în caz de urgență și este în prezent utilizat pe scară largă în epidemia de opioide. FDA a prelungit data de valabilitate a medicamentelor stocate, dar Berkowitz trebuie să le arunce la gunoi.
În rare ocazii, o companie farmaceutică va prelungi datele de expirare ale propriilor produse din cauza penuriei. Este ceea ce s-a întâmplat în iunie, când FDA a afișat datele de expirare prelungite de Pfizer pentru loturile sale injectabile de atropină, dextroză, epinefrină și bicarbonat de sodiu. Anunțul agenției a inclus numerele de lot ale loturilor prelungite și a adăugat între șase luni și un an la datele de expirare ale acestora.
David Berkowitz, director adjunct al farmaciei de la spitalul Newton-Wellesley, a declarat că pune la îndoială validitatea multor date de expirare a medicamentelor. (Erik Jacobs pentru ProPublica)
Știrea l-a făcut pe Berkowitz să alerge la medicamentele expirate pentru a vedea dacă vreunul dintre ele ar putea fi reintrodus în rezervele sale. Echipa sa a salvat de la distrugere patru cutii cu seringi, inclusiv 75 de atropină, 15 de dextroză, 164 de epinefrină și 22 de bicarbonat de sodiu. Valoarea totală: 7.500 de dolari. Într-o clipită, medicamentele „expirate” care se aflau la coșul de gunoi au fost reintroduse în aprovizionarea farmaciei.
Berkowitz spune că a apreciat acțiunea Pfizer, dar consideră că ar trebui să fie un standard pentru a se asigura că medicamentele care sunt încă eficiente nu sunt aruncate la gunoi.
„Întrebarea este: Ar trebui ca FDA să facă mai multe teste de stabilitate?”. spune Berkowitz. „Ar putea să vină cu o modalitate sigură și sistematică de a reduce numărul de medicamente care sunt irosite în spitale?”
Cei patru oameni de știință care au lucrat la programul de extindere al FDA au declarat pentru ProPublica că ceva de genul acesta ar putea funcționa pentru medicamentele depozitate în farmaciile spitalelor, unde condițiile sunt controlate cu atenție.
Greg Burel, directorul depozitului CDC, spune că se teme că, dacă producătorii de medicamente ar fi forțați să își prelungească datele de expirare, acest lucru s-ar putea întoarce împotriva sa, făcând neprofitabilă producerea anumitor medicamente și reducând astfel accesul sau crescând prețurile.
Comentarul din 2015 din Mayo Clinic Proceedings, intitulat „Extending Shelf Life Just Makes Sense” (Prelungirea duratei de valabilitate are sens), a sugerat, de asemenea, că producătorii de medicamente ar putea fi obligați să stabilească o dată de expirare preliminară și apoi să o actualizeze după testarea pe termen lung. O organizație independentă ar putea, de asemenea, să efectueze teste similare celor efectuate de programul de prelungire al FDA, sau datele din programul de prelungire ar putea fi aplicate medicamentelor depozitate în mod corespunzător.
ProPublica a întrebat FDA dacă ar putea extinde programul său de prelungire, sau ceva asemănător, la farmaciile din spitale, unde medicamentele sunt depozitate în condiții de stabilitate similare cu stocul național.
„Agenția nu are o poziție cu privire la conceptul pe care l-ați propus”, a răspuns un oficial într-un e-mail.
Indiferent de soluție, industria farmaceutică va trebui să fie stimulată pentru a se schimba, spune Hussain, fostul om de știință al FDA. „FDA va trebui să preia conducerea pentru ca o soluție să apară”, spune el. „Aruncăm la gunoi produse care sunt cu siguranță stabile și trebuie să facem ceva în acest sens.”
.