Tractul urinar
Insuficiența renală, care în unele cazuri se prezintă ca insuficiență renală acută, este o complicație bine cunoscută a amidonului hidroxietilic, așa cum este documentată în rapoarte de caz și recenzii ample, indiferent de greutatea moleculară, substituțiile molare și rapoartele C2-C6. Pe măsură ce utilizarea sa este în creștere, profilul de siguranță al amidonului hidroxietilic, inclusiv potențialul său de insuficiență renală, reprezintă o preocupare. Amidonul cu greutate moleculară mai mare are un efect mai pronunțat, rezultat în urma unei expuneri prelungite. În chirurgia cardiacă, efectul dăunător al amidonului hidroxietilat asupra funcției renale apare atât la adulți, cât și la copii. Debitul de urină în timpul bypass-ului este semnificativ mai mic la cei tratați cu 6% hidroxietil amidon 200/0,5 comparativ cu albumina 20% administrată ca expandent de volum intraoperator. Mai mult, insuficiența renală poate apărea și în absența unei disfuncții renale preexistente , în unele cazuri cu un rezultat fatal .
Într-o analiză sistematică a nefrotoxicității tetrastarchilor în practica chirurgicală, șase din șapte studii nu au evidențiat rezultate renale adverse, deși autorii au concluzionat că datele nu sunt suficient de solide pentru a confirma definitiv siguranța . Cu toate acestea, într-o revizuire sistematică a 11 studii randomizate ale albuminei hiperoncotice (n = 7) și ale amidonului hidroxietilic hiperoncotic (n = 4) la 1220 de pacienți, albumina hiperoncotică a redus șansele de afectare renală acută cu 76% (OR = 0,24; CI = 0,12, 0.48), în timp ce amidonul hidroxietilic hiperoncotic a crescut șansele cu 92% (OR = 1,92; IC = 1,31, 2,81); au existat efecte paralele asupra mortalității .
La un pacient cu funcție renală normală este posibil ca rinichii să prezinte o barieră selectivă pentru toate moleculele de amidon, cu excepția celor mai mici. Produsele de degradare sunt apoi eliminate prin excreție urinară. Amidonul eterificat poate fi asociat cu creșterea concentrațiilor serice de creatinină . Simptomele și semnele clinice asociate includ durere în regiunea renală și umflarea parenchimului renal. Într-un studiu efectuat pe 25 de pacienți repartizați în mod aleatoriu în grupuri de control și de tratament (aceștia din urmă au primit amidon eterificat 10% 12 ml/kg) au existat diferențe în ceea ce privește funcția tubulară renală la aceștia din urmă. Cei care au primit amidon eterificat au avut o excreție crescută a alfa1-microglobulinei, a proteinei Tamm-Horsfall și a enzimei acetil-beta-glucozaminidază de la marginea periei. Nu au existat diferențe semnificative în ceea ce privește funcția glomerulară. Constatările au sugerat o leziune tubulară renală primară cauzată de amidonul eterificat.
Riscul de insuficiență renală acută asociat cu utilizarea amidonului eterificat în terapia de substituție a volumului a fost revizuit critic . Autorul a făcut precizarea importantă că nu toate formulele de amidon eterificat sunt la fel – ele diferă foarte mult în ceea ce privește caracteristicile fizico-chimice. Aceste diferențe au consecințe asupra evenimentelor adverse, inclusiv afectarea funcției renale. Mai mult, toate terapiile de înlocuire a volumului au pericole potențiale. Prin urmare, autorul a concluzionat că amidonul eterificat, în special produsele care conțin amidon eterificat cu o greutate moleculară mică sau medie (de exemplu 70, 130 sau 200 kDa) și un grad scăzut de substituție (0,4 sau 0,5), pot fi luate în considerare pentru utilizare la pacienții fără disfuncție renală preexistentă. Se recomandă ca toate formulele de amidon eterificat, inclusiv cele mai recente (greutate moleculară 130, grad de substituție 0,4), să fie utilizate numai cu foarte mare precauție la pacienții cu un anumit grad de insuficiență renală (concentrație plasmatică de creatinină mai mare de 365 μmol/l, 3 mg/l) și probabil că este mai bine să fie evitate pentru regimuri alternative.
Leziuni de tip nefroză osmotică au fost raportate la primitorii de transplant renal, atribuite amidonului eterificat care a fost utilizat la pacienții cu moarte cerebrală înainte de prelevarea organului . Incidența acestor leziuni nu a fost influențată de timpul de ischemie la rece, de prezența și durata funcției întârziate a grefei sau de regimul imunosupresor (inclusiv de utilizarea ciclosporinei). Leziunile nu au avut o influență negativă semnificativă asupra apariției funcției întârziate a grefei sau asupra creatininei serice la 3 și 6 luni după transplant. Leziunile de tip nefroză osmotică pot fi de lungă durată, deoarece la trei pacienți acestea erau încă prezente la 3 luni după transplant la biopsia renală de rutină. La pacienții fără leziuni de tip nefroză osmotică nu s-a pierdut niciun rinichi, în timp ce în rândul celor cu astfel de leziuni s-au pierdut șapte din 31 de rinichi. Deși nu a existat o influență negativă evidentă pe termen scurt asupra funcției renale, aceste leziuni ar putea tulbura interpretarea deja dificilă a biopsiilor de transplant renal, în special pentru nefrotoxicitatea indusă de ciclosporină. Autorii au recomandat evitarea amidonului eterificat la potențialii donatori de organe.
Au fost raportate două cazuri de leziuni asemănătoare nefrozei osmotice în care au fost observate modificări similare, însoțite de dovezi de insuficiență renală. Primul caz a apărut după administrarea de amidon eterificat în timpul unei intervenții chirurgicale.
–
– O femeie în vârstă de 67 de ani, fără antecedente de nefrită, a primit amidon eterificat (500 ml) și lactat Ringer (2,5 litri) pentru hipotensiune în timpul intervenției chirurgicale. Postoperator, ea a dezvoltat insuficiență renală acută (debit urinar sub 600 ml/zi) și creatinina serică a crescut la 443 μmol/l, în ciuda provocării cu lichide. Ecografia nu a arătat nicio obstrucție urinară, nicio tromboză la nivelul vaselor renale și rinichi normali. O biopsie renală a arătat leziuni majore de tip nefroză osmotică în tubulii proximali, dar nu leziuni care să sugereze necroza tubulară acută. Funcția renală a revenit la normal la 14 zile după operație.
Autorii au sugerat că insuficiența renală s-a datorat perfuziei perioperatorii de amidon eterificat, chiar dacă a primit o doză mult mai mică (mai puțin de 10 ml/kg) decât cea pe care o primesc de obicei donatorii de rinichi. Aceștia au sugerat, de asemenea, că nefrotoxicitatea poate apărea în câteva ore, chiar și după perfuzii cu doze mici de amidon eterificat.
–
Un bărbat de 20 de ani din Mali cu polimiozită care nu a răspuns la prednisolon, perfuzii lunare de imunoglobulină și schimburi de plasmă cu albumină și gelatină modificată, a primit ciclosporină, ceea ce a dus la o ameliorare marcantă . Când a dezvoltat ciroză hepatică, ciclosporina a fost retrasă și au fost reintroduși glucocorticoizi în asociere cu schimburi plasmatice de trei ori pe săptămână cu 6% amidon eterificat și 4% albumină. După șapte schimburi plasmatice (doză cumulată de 320 g), creatinina sa serică a crescut la 216 μmol/l, fără proteinurie sau hematurie. Biopsia renală a arătat o microvacuolizare difuză a celulelor epiteliale tubulare (leziuni de tip nefroză osmotică). Schimbul de plasmă a fost reluat doar cu 4% albumină, după care funcția sa renală s-a îmbunătățit, iar polimiozita s-a stabilizat.
Autorii au concluzionat că cea mai probabilă cauză a insuficienței renale a fost tubulopatia indusă de amidonul eterificat și au emis ipoteza că chiar și cantități mici de amidon eterificat ca lichid de înlocuire în schimbul de plasmă pot provoca leziuni tubulare renale la pacienții predispuși din alte motive (cum ar fi medicamentele sau hipoperfuzia renală) la insuficiență renală. În acest context, albumina trebuie combinată cu fluide de substituție, altele decât amidonul eterificat.
Leziunile nefrozei osmotice implică tubii proximali și distali. Modificări severe la nivelul tubilor proximali au fost descrise la câini după un schimb sanguin complet cu amidon eterificat. Se crede că moleculele mai mici (greutate moleculară sub 50 kDa) sunt excretate neschimbate prin filtrare glomerulară, ceea ce duce la o cantitate mare de molecule mici active osmotic în ultrafiltrat. Ca urmare a filtrării glomerulare reduse la acești pacienți, un ultrafiltrat foarte vâscos, complicat de stază tubulară și nefroză osmotică a celulelor tubulare, ar fi putut fi cauzat de reabsorbția amidonului eterificat, având ca rezultat insuficiența renală acută. În cele două cazuri descrise în acest raport și în absența fie a hipotensiunii semnificative, fie a oliguriei, insuficiența renală acută datorată unor cauze pur prerenale (hipovolemice) a fost improbabilă .
Hetastarul poate provoca o discrepanță între gravitatea specifică și osmolalitatea urinară . Moleculele cu greutate moleculară mare prezente în soluția de hetastarch au produs o creștere disproporționată a gravității specifice a urinei în comparație cu osmolalitatea. La doi pacienți, s-a considerat că efectele combinate ale necrozei tubulare acute secundare hipotensiunii și permeabilității glomerulare anormale au permis excreția în urină a particulelor cu greutate moleculară mare de hetastarch. Particulele de hetastarch au crescut densitatea specifică a urinei, dar au avut un efect corespunzător mai mic asupra osmolalității. Nu se credea că hetastarchul în sine era nefrotoxic. Autorii au concluzionat că, în cazul unei boli renale preexistente, hetastarchul poate crește densitatea specifică a urinei fără a afecta în mod nejustificat capacitatea rinichiului de a concentra urina. Ei au recomandat ca osmolalitatea urinară, mai degrabă decât gravitatea specifică, să fie considerată metoda preferată de evaluare a urinei după administrarea de soluții coloide cu greutate moleculară mare.
Terapia de hemodiluție cu amidon eterificat a provocat o deteriorare acută a unei nefropatii deja existente în două cazuri . Autorii au sugerat, din motive teoretice, că deteriorarea funcției renale a fost probabil rezultatul unei permeabilități crescute cauzate de deteriorarea membranei bazale glomerulare. Moleculele de amidon eterificat sunt filtrate peste pragul renal fiziologic, iar acest lucru crește vâscozitatea urinei. Acest lucru poate fi contracarat prin promovarea diurezei. Autorii au reușit să evite precipitarea insuficienței renale prin asigurarea unui aport de lichide de aproximativ 3 l/zi. Fără o diureză adecvată, amidonul eterificat se acumulează la pacienții cu disfuncție renală, cu consecințe care includ deteriorarea suplimentară a rinichilor bolnavi.
Concluziile au fost diferite în ceea ce privește dacă utilizarea amidonului eterificat la donatorii de organe în moarte cerebrală influențează funcția grefei renale la 1, 3 și 6 luni după transplant . Într-un raport , în timpul primelor 10 zile după transplant a existat o reducere a funcției grefei renale cu o creatininemie mai mare sau cerințe mai mari pentru hemodializă la primitorii la cei cărora li s-a administrat amidon eterificat plus gelatină. Unii alți lucrători nu au confirmat această constatare , dar ea nu este unică. La alți 69 de pacienți aflați în moarte cerebrală, urmăriți prospectiv pe o perioadă de 18 luni, 33% dintre cei care au primit amidon eterificat până la 33 ml/kg în primele 8 zile după transplant pentru expansiunea volumului plasmatic coloidal au avut nevoie de hemodializă extrarenală sau hemodiafiltrare, comparativ cu 5% într-un grup de control doar cu gelatină . Concentrațiile serice de creatinină au fost semnificativ mai mici în cazul controalelor. Rezultatele au sugerat că amidonul eterificat utilizat ca expandent al volumului plasmatic la donatorii aflați în moarte cerebrală afectează funcția renală.
.