Neoplazia pseudopapilară solidă a pancreasului: Clinicopathologic Feature, Risk Factors of Malignancy, and Survival Analysis of 53 Cases from a Single Center

Abstract

Introducere. Neoplasmul pseudopapilar solid (SPN) al pancreasului este o tumoră rară cu potențial malign scăzut. Scopul acestui studiu a fost conceput pentru a evalua caracteristica clinico-patologică, factorii de predicție a malignității și supraviețuirea din experiența unui singur centru. Metode. 53 de pacienți consecutivi care au fost supuși unei intervenții chirurgicale pentru o SPN definitivă din punct de vedere patologic au fost analizați retrospectiv. Rezultate. Un total de 53 de cazuri au inclus 7 cazuri de sex masculin și 46 de sex feminin, cu vârsta mediană de 35,4 ani (14-67). Durerea abdominală și masa au fost cele mai frecvente prezentări clinice. Prezentările radiologice au fost în concordanță cu modelul solid și chistic în 18 cazuri, cu modelul solid în 25 de cazuri și cu modelul chistic în 10 cazuri. Localizarea predominantă a tumorii a fost corpul și coada pancreatică. Dimensiunea medie a tumorilor a fost de 6,4 cm. Rezecția agresivă în bloc combinată cu conservarea organelor ar trebui să fie indicată ori de câte ori este posibil. Informațiile de urmărire au fost disponibile pentru 48 de pacienți, cu o durată medie de urmărire de 48 de luni. Supraviețuirea specifică bolii la 5 ani a fost de 95,7%. Capsula incompletă nu a fost doar factorul predictiv al malignității, ci și predictorul semnificativ al supraviețuirii specifice bolii. Concluzii. Capsula incompletă poate sugera un SPN malign și un indicator prognostic al supraviețuirii specifice bolii. Recomandăm chirurgilor să ia în considerare o rezecție mai radicală în cazul unei capsule incomplete a tumorii.

1. Introducere

Neoplazia pseudopapilară solidă (SPN) este o tumoră pancreatică rară care afectează predominant femeile tinere cu potențial malign scăzut și a fost raportată pentru prima dată de Frantz în 1959 . De obicei, are un prognostic favorabil, puțin peste 95% dintre pacienți fiind raportați ca fiind liberi de boală după rezecția chirurgicală și cu o mortalitate mai mică de 2% . Scopul acestui studiu a fost conceput pentru a evalua caracteristica clinico-patologică, factorii de predicție a malignității și supraviețuirea din experiența de 13 ani a unui singur centru.

2. Materiale și metode

Între ianuarie 2004 și ianuarie 2017, 53 de pacienți consecutivi cu un diagnostic patologic definitiv de SPN la Departamentul de Chirurgie Generală, Primul Spital al Universității Medicale din China, au fost analizați retrospectiv. Datele demografice, prezentarea clinică, detaliile radiologice, datele chirurgicale, caracteristicile patologice, supraviețuirea pe termen lung și alte date relevante ale pacienților au fost extrase din registrele spitalului și evaluate. Înregistrările ambulatorii combinate cu interviuri telefonice au fost utilizate pentru urmărire. Criteriile SPN au fost definite ca fiind maligne dacă a demonstrat invazie extrapancreatică, metastaze la distanță, invazie parenchimatoasă pancreatică, infiltrare a țesutului adipos peripancreatic, afectare a ganglionilor limfatici, invazie capsulară sau invazie perineurală sau vasculară . Statutul pacientului s-a datorat la momentul ultimei urmăriri, după cum urmează: fără semne de boală, în viață cu boală, mort de boală, mortalitate chirurgicală și mort din alte cauze. Timpul de supraviețuire a fost definit ca pornind de la data primei operații până la sfârșitul urmăririi din cauza fie a decesului, fie a încheierii colectării datelor. Doar „mort de boală” a fost considerat un eveniment în analiza supraviețuirii specifice bolii. Statisticile descriptive au fost reprezentate ca medie ± deviație standard sau ca mediană (interval) sau ca proporție. Au fost comparate caracteristicile celor 2 grupuri de pacienți (cu SPN benigne și maligne). Analiza univariabilă a fost efectuată cu ajutorul testului pentru variabilele categorice și al testului – Student pentru variabilele continue. Metoda Kaplan-Meier a fost utilizată pentru a estima supraviețuirea. Testul log-rank a fost utilizat pentru a analiza diferențele în ceea ce privește supraviețuirea pacienților. valoarea mai mică de 0,05 a fost considerată semnificativă. Toate analizele statistice au fost efectuate cu ajutorul programului Statistical Package for Social Sciences (SPSS) 16.0 pentru Windows (Chicago, Illinois).

3. Rezultate

3.1. Informații comune

Un total de 53 de cazuri a inclus 7 cazuri de sex masculin și 46 de sex feminin, iar raportul bărbat/femeie a fost de 1 : 6,6. Între timp, cel mai tânăr are 14 ani și cel mai în vârstă are 67 de ani, iar vârsta medie a fost de ani. Media IMC a fost de (18,6 – 28,5). Au existat 8 pacienți infectați cu virusul hepatitei B (VHB) și 2 pacienți infectați cu virusul hepatitei C (VHC).

3.2. Manifestări clinice

Prezentarea clinică a fost durere abdominală superioară în 20 de cazuri (37,7%), distensie abdominală în 9 cazuri (20,0%), masă abdominală în 16 cazuri (30,2%), depistare incidentă în 21 de cazuri (39,6%), greață și vărsături în 6 cazuri (11,3%), dureri de spate în 3 cazuri (5,7%) și hematurie în 1 caz (1,9%). Niciunul nu a prezentat icter obstructiv. Simptomele au fost nespecifice, iar coexistența a două sau mai multe simptome a fost deseori întâlnită.

3.3. Examinarea preoperatorie

Nivelul markerilor tumorali, inclusiv AFP, CEA, CA199, CA125 și CA242, a fost ușor crescut la 6 pacienți, dar niciunul nu a fost diagnosticat ca SPN malign. În plus, conform cazurilor din spitalul nostru, cele mai multe teste de laborator preoperatorii au fost în limite normale.

Cele mai frecvente trei forme de imagistică abdominală au fost CT, ultrasunete și RMN și au reprezentat 50 de pacienți (94,3%), 48 de pacienți (90,6%) și, respectiv, 10 pacienți (18,9%). Aspectul radiologic al SPN se caracterizează în mod tipic prin masă bine încapsulată, heterogenă (solidă și chistică), a cărei componentă solidă a fost potențată pe faza arterială și venoasă, dar mai scăzută decât țesutul pancreatic normal. Prezentările radiologice au fost în concordanță cu modelul solid și chistic în 18 cazuri, cu modelul solid în 25 de cazuri și cu modelul chistic în 10 cazuri. Calcificarea în tumoră și dilatarea canalului pancreatic principal au fost raportate pentru 15 pacienți și 3 pacienți. Au existat 45 de cazuri complet încapsulate și 8 cazuri incomplet încapsulate în imaginea radiologică. 7 cazuri de capsulare incompletă au fost maligne. Biopsiile percutanate preoperatorii și aspirația endoscopică cu ultrasunete și ac fin (EUS-FNA) au fost efectuate în 2 cazuri și 3 cazuri. Dintre aceste cazuri, 3 cazuri au fost diagnosticate ca SPN, 1 caz a fost diagnosticat ca țesut tumoral pancreatic dubios, iar un alt 1 caz a fost diagnosticat greșit ca tumoare pancreatică cu celule de insuliță.

15 cazuri (28,3%) au fost distribuite pe capul pancreasului, 32 de cazuri (60.4%) au fost distribuite pe corpul și coada pancreatică, 5 cazuri (9,4%) au fost distribuite pe gâtul pancreatic, iar 1 caz (1,8%) a fost pe situsul extrapancreatic (localizat la situsul înconjurat de rinichiul stâng, splină și coada pancreatică). Mărimea medie a tumorilor a fost de cm (2-14 cm).

3.4. Chirurgie

Toate cele 52 de cazuri au fost rezecate. 6 cazuri au fost supuse pancreaticoduodenectomiei, 3 cazuri au fost supuse pancreaticoduodenectomiei cu prezervarea pilorusului, 3 cazuri au fost supuse rezecției capului pancreatic cu prezervarea duodenului, 2 cazuri au fost supuse pancreatectomiei medii, 15 cazuri au fost supuse pancreatectomiei distale cu prezervarea splinei, 13 cazuri au fost supuse pancreatectomiei distale cu splenectomie și 10 cazuri au fost supuse enucleației. În 1 caz de afectare gastrică, un alt caz de afectare renală și 2 cazuri de afectare a colonului transvers, am efectuat rezecția tumorală plus gastrectomie subtotală, nefrectomie și colectomie. Un caz a avut operație paliativă (). Rezecția radicală a fost imposibilă deoarece implicarea masivă a venei mezenterice superioare a făcut imposibilă reducerea masei și reconstrucția grefei. Durata totală a intervenției chirurgicale a fost de ore (1-8,5 ore). Transfuzia de sânge a fost administrată la 3 pacienți în volum de 2 unități, 2 unități și, respectiv, 4 unități. Niciunui pacient nu i s-a administrat terapie adjuvantă postchirurgicală.

Nu au existat cazuri de mortalitate chirurgicală. Postsurgical complications occurred in 14 patients. The most common complication was pancreatic fistula (9 cases), followed by intra-abdominal abscess (4 cases) and gastric fistula (1 case). These complications were all resolved by conservative therapy. Statistics all above was listed in Table 1.

3.5. Pathological and Immunohistochemical Characteristics

The typical gross appearance of SPN is well capsulated and demarcated from the pancreas, with a mixture of solid, cystic component in various proportions.

Microscopically, tumor cells arranged around fibrovascular stalk forming pseudopapillary pattern, focal areas of hemorrhage, and necrosis could usually be found. Immunohistochemical staining showed that alpha 1-antichymotrypsin (AACT), Vinmentin, alpha 1-Antitrypsin (AAT), Neuron-Specific Enolase (NSE), Progesterone Receptor (PR), Synaptophysin, and so forth appear to have positive expression mostly and the positive rates for them were 95.7% (45/47), 88.1% (37/42), 82.5% (33/40), 70% (28/40), 63.9% (23/36), and 55.3% (21/38), respectively, as is shown in Table 2. Immunohistochemical staining of Ki-67 was detected in 8 patients, 5 cases were expressed positive, and 4 cases of the noted 5 patients were confirmed to be malignant; Ki-67 immunoreactivity of 4 malignant cases was less than 1%.

3.6. Characteristics of Malignant SPN

53 cases were pathologically confirmed as SPN, 10 cases (18.9%) were diagnosed as malignant, as follows: vascular infiltration was identified in 1 patient, pancreatic parenchymal invasion concurrent with peripancreatic fat tissue infiltration was in 4 cases, adjacent organ invasion was in 4 cases, and perineural invasion was in 1 case. One case of pancreatic parenchyma invasion suffered from recurrence and underwent a second operation after 8 years of the first resection. None had lymph node metastasis. No tumors presented severe nuclear atypia or a high mitotic rate. Table 3 compared and summarized the characteristics between patients with benign and malignant tumor.

3.7. Predictive Factors of Malignancy

There is no statistical difference in the age, sex, symptom, serum tumor marker, tumor size, tumor location, calcification, and component of tumor. However, we found that incomplete capsule is significantly more in the malignant group (). The typical CT image in our cases series including complete and incomplete capsule was in Figures 1(a) and 1(b).

(a)

(b)

(a)
(b)

Figure 1

(a) The SPN locating at the tail of pancreas with complete capsule was confirmed to be benign. (b) The SPN locating at the tail of pancreas with incomplete capsule was confirmed to be malignant in the infiltrative growth pattern. Splenic vessels were invaded by the tumor. Masa de la nivelul lobului drept al ficatului a fost confirmată ca fiind hemangiom hepatic.

3.8. Rezultatele urmăririi

Datele de urmărire au fost colectate prin telefon sau interviu în ambulatoriu. Informațiile de urmărire au fost disponibile pentru 48 de pacienți, cu o durată mediană de urmărire de 48 de luni (3-123 luni). 45 de pacienți erau în viață la ultima urmărire, iar 43 de pacienți nu prezentau semne de boală, inclusiv 3 pacienți după rezecția organelor adiacente. Doi pacienți erau în viață cu boală. Un pacient a suferit o recidivă, iar acest pacient care a suferit o enucleare a dezvoltat o recidivă tumorală după 8 ani și a suferit o a doua operație. Celălalt, care a suferit operația paliativă, a supraviețuit bine timp de 65 de luni. Supraviețuirea fără boală a fost de 91,7%. Trei pacienți au murit: 2 au murit de SPN și 1 a murit în urma unui accident de circulație. Cinci pacienți au fost pierduți la urmărire. Supraviețuirea specifică bolii la 3, 5 și 10 ani a fost de 100%, 95,7% și 95,7%. Prin analize univariate, capsula incompletă () a fost un predictor semnificativ al supraviețuirii specifice bolii (Figura 2), dar nu și vârsta, sexul, simptomul, markerul tumoral seric, dimensiunea tumorii, localizarea tumorii, calcifierea și componenta tumorii.

Figura 2

Curba de supraviețuire cumulativă Kaplan-Meier asociată cu capsula la pacienții cu SPN.

4. Discuție

SPN apare frecvent la femeile tinere. Law et al. au efectuat o analiză sistematică pentru literatura engleză care a indicat că cazurile feminine de SPN au ocupat 87,8% din totalul de 2408 pacienți; vârsta medie a fost de ani. În studiul nostru, femeile au ocupat 86,8% din totalul de 53 de cazuri; între timp, vârsta medie a celor 53 de cazuri a fost de ani. Deși pacienții de sex feminin cu SPN au fost mai numeroși decât cei de sex masculin, nu au existat tendințe specifice sexului în ceea ce privește expresia proteinei receptorului hormonului sexual sau caracteristicile clinicopatologice . Machado et al. au analizat retrospectiv 34 de cazuri, inclusiv 7 pacienți de sex masculin și au constatat că pacienții de sex masculin cu un comportament mai agresiv au avut modele distincte de debut și agresivitate în comparație cu pacienții de sex feminin. Cu toate acestea, în studiul nostru, nu a existat nicio corelație între malignitate și vârstă, sex sau IMC. Media IMC a celor 53 de cazuri a fost de (18,6 – 28,5), astfel că nu a existat nicio legătură între obezitate și SPN. Au existat 8 pacienți infectați cu virusul hepatitei B (VHB) și 2 pacienți infectați cu virusul hepatitei C (VHC). Unele studii au raportat că 62,5% dintre pacienții cu SPN au fost infectați cu VHB, ceea ce poate fi corelat cu patogeneza SPN, dar studiul nostru nu a putut demonstra această asociere.

Prezentarea SPN este de obicei nespecifică. Similar cu unele studii , datele noastre au arătat că durerea abdominală a fost constatată la 37,7% dintre pacienți și masa abdominală a fost observată la 30,2% dintre pacienți. Mulți pacienți (39,6%) nu au avut simptome, iar tumora a fost detectată întâmplător prin imagistică sau examinare medicală. Pentru majoritatea dimensiunea tumorii este mare, cu diametrul mediu de cm; unii pacienți au prezentat simptome de compresie tumorală care afectează tractul alimentar, cum ar fi greața și vărsăturile. Cu toate acestea, nu a existat nicio corelație între simptom și dimensiunea tumorii (). Este necesar de remarcat faptul că, chiar dacă tumora a fost localizată la nivelul capului pancreasului, niciun caz nu a provocat icter obstructiv din cauza modului de creștere exoftiziană a tumorii, ceea ce a fost în concordanță cu unele studii .

În imaginea radiologică, SPN a reprezentat în mod tipic un aspect larg variabil de la solid la chistic, o masă bine capsulată, cu componentă solidă și chistică. În studiul nostru, în ceea ce privește componenta solidă, media valorii Hu a tomografiei computerizate simple, a fazei arteriale și a fazei venoase a fost de 37,8 Hu, 58,1 Hu și 63,4 Hu. Valoarea Hu între faza simplă și faza arterială/faza venoasă a fost semnificativă din punct de vedere statistic (); cu toate acestea, valoarea Hu între faza arterială și faza venoasă nu a fost (). Calcificarea poate fi prezentă în unele cazuri, în timp ce dilatarea canalului pancreatic este rară. Imagistica RM care afișează hemoragia intratumorală și capsula SPN este mai bună decât CT . Dar datele RMN în studiul nostru au fost puține. Nu a existat nici o corelație între malignitate și componenta tumorii și calcificare în studiul nostru, în concordanță cu ; cu toate acestea, Hwang et al. au considerat că proporția de componentă solidă a fost asociată cu malignitatea . Biopsiile percutanate preoperatorii și aspirația endoscopică cu ultrasunete și ac fin (EUS-FNA) pot stabili un diagnostic preoperator precis. Unele studii au confirmat că EUS-FNA a fost un instrument fiabil care a crescut semnificativ precizia diagnosticului prin caracterizarea caracteristicilor citomorfologice. Cu toate acestea, procedura poate provoca diseminarea celulelor tumorale . Cele 5 cazuri din seria noastră nu au prezentat nicio complicație. Au existat 10 cazuri diagnosticate ca fiind maligne, iar 7 dintre ele au fost cu capsulă incompletă. Capsula incompletă a definit o capsulă care nu a înconjurat întreaga periferie a tumorii în morfologia radiologică. În cele 7 tumori cu capsulă incompletă, au existat 2 cazuri de model de creștere exoftiziană și 5 cazuri de model de creștere infiltrativă. Cele mai multe cazuri benigne sau cazuri cu capsulă completă au prezentat un model exofisticat. Modelul de creștere infiltrativă ar putea cauza întreruperea capsulei și ar putea indica un comportament malign. Morfologia capsulei a fost semnificativă între cele două grupuri (), în concordanță cu unele studii . În mod notabil, doi pacienți care au murit de SPN au avut capsula incompletă cu model de creștere infiltrativă.

În testele de laborator, parametrii au fost în mod obișnuit în limitele normale, astfel încât parametrii de laborator de rutină și markerii tumorali nu sunt de ajutor.

În studiul nostru, localizarea predominantă a tumorii este corpul și coada pancreasului, urmată de cap și gât. Este demn de menționat faptul că a existat un caz în situsurile extrapancreatice, localizat la nivelul situsului înconjurat de rinichiul stâng, splină și coada pancreasului. Această tumoră malignă a invadat rinichiul stâng, a provocat simptomul de dureri de spate și hematurie, iar în final a fost rezecată atât tumora, cât și rinichiul. Cele mai frecvente localizări extrapancreatice au fost mezocolonul și ovarul , uneori chiar și în testicul . Este prudentă explorarea atentă a neoplasmului pancreatic ectopic pentru a evita un diagnostic greșit.

Tratamentul preferat al SPN este intervenția chirurgicală. Stilul operațional a depins de mărimea tumorii, de localizarea tumorii și de examinarea intraoperatorie a secțiunii congelate. Datorită malignității scăzute a tumorii, operația de conservare a organelor ar trebui efectuată ori de câte ori este fezabil . Pentru 3 cazuri de pancreaticoduodenectomie cu prezervarea pilorusului, s-a constatat că tumora a invadat parenchimul pancreatic sau duodenul la examinarea intraoperatorie în secțiune congelată, astfel încât a fost indicată pancreaticoduodenectomia cu prezervarea pilorusului. Pentru 3 cazuri de rezecție a capului pancreatic cu prezervarea duodenului, tumorile au fost localizate la nivelul capului parenchimului pancreatic, iar enuclearea a fost imposibilă din cauza afectării canalului pancreatic principal sau a vaselor mezenterice superioare. Pentru tumora de pe gâtul pancreatic, 2 cazuri au fost supuse pancreatectomiei centrale. Pentru tumora de pe corpul și coada pancreatică, rezecția pancreatică distală a fost efectuată cu splenectomie în 13 cazuri și cu păstrarea splinei în 15 cazuri. Pentru tumora cu creștere ectogenă și amicula completă a tumorii, departe de canalul pancreatic și de vasele de sânge pancreatice importante, s-a efectuat enucleare în 10 cazuri. Un caz a fost supus unei operații paliative () din cauza afectării masive a venei mezenterice superioare. Cu toate acestea, invazia venei porte sau a arterei mezenterice superioare nu ar trebui să fie o contradicție a intervenției chirurgicale ; unele studii au efectuat reconstrucția vasculară cu grefe de venă după rezecția în bloc și au avut o supraviețuire favorabilă. Pentru pacienții a căror tumoră nu a putut fi rezecată complet, chirurgia paliativă a oferit, de asemenea, o supraviețuire bună. În plus, un caz de SPN a fost găsit în afara pancreasului, astfel încât explorarea atentă este deosebit de importantă în operație.

Rata de recidivă este estimată la 10-15% dintre pacienți după rezecție , în timp ce doar 1 pacient (1,9%) a suferit de recidivă tumorală în studiul nostru. Pacientul a fost supus celei de-a doua enucleații în timpul unei perioade de 96 de luni fără boală în timpul urmăririi. Seria noastră a inclus 1 caz de afectare gastrică, un alt caz de afectare renală și 2 cazuri de afectare a colonului transvers. Am efectuat rezecție tumorală plus gastrectomie subtotală, nefrectomie și colectomie, rezultând o supraviețuire bună. Ar trebui să se încerce întotdeauna rezecția agresivă în bloc, inclusiv rezecția metastazelor concomitente și a organului infiltrativ.

SPN rareori a avut afectare ganglionară, niciun caz nu a avut afectare ganglionară în seria noastră, iar disecția limfatică extinsă nu este necesară.

Diagnosticul SPN depinde în principal de patologie și de imunohistochimie. În plus, studiul nostru a arătat că ratele de expresie pozitivă a Vinmentin, AACT, AAT, NSE, Synaptophysin și PR au fost mai mari în imunohistochimie. Indicele Ki-67 a fost sugerat ca un indicator potențial al potențialului malign și al rezultatelor slabe ale SPN-urilor , dar unele studii au considerat faptul că nu a fost asociat cu malignitatea . Indicele Ki-67 scăzut (≤5%) indică o creștere lentă a tumorilor. Indicele proliferativ de imunoreactivitate Ki-67 mai mic de 1% din cele 4 cazuri maligne din studiul nostru au avut o supraviețuire bună. Indicele proliferativ scăzut al Ki-67 poate prezice un rezultat favorabil al SPN malign. Cu părere de rău, doi pacienți au murit din cauza SPN care nu au fost detectate de Ki-67.

Recomandăm ca chirurgii să ia în considerare o rezecție mai radicală cu o capsulă incompletă a tumorii. Papavramidis și Papavramidis au rezumat datele de supraviețuire la 467 de pacienți și au raportat că rata de supraviețuire la 2 ani și la 5 ani a fost de 97% și 95%. Law et al. au rezumat cele 1952 de cazuri cu recidivă și deces de SPN, iar 4,4% dintre pacienți au suferit o recidivă; între timp, 1,5% dintre pacienți au murit din cauza SPN. Similar cu constatările lor, rata de supraviețuire la 5 ani specifică bolii a fost de 95,7%, iar rata de recurență a fost de 1,9% în studiul nostru. Martin et al. au constatat că marja pozitivă microscopică, invazia structurilor înconjurătoare și dimensiunea > 5 cm nu au fost predictori semnificativi ai supraviețuirii.

În rezumat, SPN este o tumoră pancreatică rară, cu un grad scăzut de malignitate și o puternică predilecție feminină. Manifestările clinice nu au specificitate, examenul imagistic este contribuit de localizarea tumorii, iar diagnosticul se bazează pe patologie. Chirurgia este principala metodă de tratament, iar prognosticul este bun. Capsula incompletă poate sugera un SPN malign și un indicator prognostic al supraviețuirii specifice bolii.

Conflicte de interese

Autorii declară că nu au conflicte de interese.

Recunoștințe

Acestă lucrare a fost susținută de Chinese National Science Foundation (nr. 81672835) pentru Ming Dong.