Poate cel mai grav efect secundar al radioterapiei este osteoradionecroza (ORN), sau moartea oaselor. Această afecțiune apare la trei până la zece la sută dintre pacienți. Osteoradionecroza se dezvoltă pe măsură ce iradierea diminuează capacitatea osului de a rezista la traumatisme și de a evita infecțiile și poate fi facilitată de o alimentație și o igienă precare. Acest proces poate fi spontan sau poate rezulta în urma unui traumatism, ducând la nevindecarea țesuturilor moi și a leziunilor osoase, urmată de necroza osoasă. Osul care nu se vindecă se poate infecta secundar. Tuturor pacienților care urmează să primească chimio-radioterapie trebuie să li se îndepărteze dinții nevindecabili, să se maximizeze sănătatea parodontală și să se instituie terapia cu fluor înainte de tratament. Osteoradionecroza este o complicație extrem de gravă pentru pacienții care necesită extracția unui dinte după radioterapie, iar riscul nu pare să se diminueze cu timpul (pentru tot restul vieții sale, pacientul nu ar trebui să permită niciodată unui dentist să extragă un dinte după radioterapie fără a consulta un radio-oncolog). Capacitatea țesuturilor osoase de a se vindeca este compromisă prin hipovascularizație.
În esență, radiațiile distrug unele dintre vasele de sânge foarte mici din interiorul osului. Aceste vase de sânge transportă atât substanțele nutritive, cât și oxigenul către osul viu. O reducere a acestor vase se corelează cu o reducere a capacității osului de a se autovindeca.
Toți pacienții care necesită extracția unor dinți într-un câmp iradiat anterior ar trebui să fie considerați ca fiind expuși riscului de a dezvolta osteoradionecroză. Fractura traumatică a unui os maxilar sau a mandibulei post-tratament în urma unui accident poate avea, de asemenea, consecințe grave. O astfel de problemă, atunci când se complică cu ORN, poate provoca o distrugere masivă a oaselor maxilare. Tratamentul pentru ORN poate include tratamente cu oxigen hiperbaric, în care osul este supus la saturație cu oxigen într-o cameră sub presiune, nu foarte diferită de cele folosite pentru tratarea scafandrilor în caz de bends. Atunci când se ia în considerare gravitatea acestor complicații ORN post-tratament, tratamentele dentare agresive, cum ar fi extracțiile înainte de radioterapie, devin de înțeles.
Oxigenul hiperbaric și osteoradionecroza
Oxigenoterapia hiperbară (HBO) a fost propusă pentru prima dată ca tratament pentru cancer și alte afecțiuni în anii 1960. La vremea respectivă, studiile de cercetare nu au obținut niciun rezultat reproductibil, ceea ce a generat mult scepticism în rândul personalului medical. Acest scepticism s-a extins chiar și la utilizarea HBO în tratarea afecțiunilor clinice pe care se demonstrase anterior că le ajută. Abia în anii 1970, chirurgii din regiunea capului și a gâtului au ajuns să recunoască valoarea oxigenului hiperbaric în tratarea leziunilor maxilarului și mandibulei apărute în timpul tratamentelor cu radiații. Cercetările privind această terapie au arătat de atunci că HBO este eficient atunci când este utilizat în plus față de terapiile convenționale pentru prevenirea și tratarea osteoradionecrozei. Există, de asemenea, dovezi care sugerează că HBO poate fi utilă ca terapie pentru leziuni ale țesuturilor moi cauzate de radiații, precum și pentru refacerea țesuturilor și celulelor afectate de chimioterapie și radioterapie. În domeniul tratării osteoradionecrozei, terapia cu oxigen hiperbaric a înregistrat unele dintre cele mai spectaculoase succese ale sale.
Când se dezvoltă osteoradionecroza, distrugerea țesuturilor se transformă în degradarea țesuturilor supraiacente și în distrugerea simptomatică a osului. În timpul acestui proces, răspunsul la antibiotice poate fi slab. În multe cazuri, situația poate fi îmbunătățită prin utilizarea terapiei HBO. S-a demonstrat că oxigenul hiperbaric este mai eficient decât penicilina. Pacienții tratați cu penicilină prezintă de obicei o rată semnificativ mai mare de necroză decât cei tratați cu oxigen hiperbaric, doar cinci până la treizeci la sută dintre pacienți putându-se aștepta la o remisiune a ORN prin terapie conservatoare. Terapia cu HBO este benefică în special pentru pacienții cu risc ridicat, cum ar fi pacienții iradiați care necesită extracția dinților. Tratamentul hiperbaric permite ca mai mult oxigen să ajungă în zonele afectate și ajută la prevenirea morții țesuturilor din cauza lipsei de sânge și a fluxului de oxigen. Terapia este nedureroasă și este capabilă să producă o gamă largă de efecte, inclusiv creșterea aportului de oxigen către țesuturile lezate, o mai mare formare de vase de sânge, o vindecare avansată a rănilor, un control îmbunătățit al infecțiilor, conservarea țesuturilor deteriorate, eliminarea substanțelor toxice și reducerea efectelor produse de substanțele toxice. Terapia cu oxigen hiperbaric pare să ajute la salvarea țesuturilor afectate de radioterapie prin stimularea angioneogenezei în țesuturile care sunt chiar și marginal viabile. În chirurgia reconstructivă care implică țesut iradiat, tratamentul cu HBO înainte de operație poate ajuta la promovarea unei răni bine vascularizate, îmbunătățind vindecarea și procesul de reconstrucție.
Terapia cu HBO acționează atât prin componente mecanice (presiune), cât și fiziologice (oxigen). Rapoartele privind administrarea timpurie a oxigenului hiperbaric, singur, fără o debridare chirurgicală agresivă adecvată, au fost dezamăgitoare, arătând doar o rată de răspuns de opt la sută. HBO a fost astfel utilizat ca adjuvant la terapia conservatoare și, în acest nou rol de susținere, a prezentat rate de răspuns excelente. În cadrul unui protocol elaborat de Marx, 58 de pacienți au primit tratamente HBO urmate de debridare. Toți cei 58 de pacienți studiați au avut o rezolvare a simptomelor, cu rezultate bune la urmărirea pe termen lung, iar alte persoane au coroborat acum aceste rezultate. Lucrătorii din domeniul sănătății au fost capabili să furnizeze de două-trei ori mai mult decât cantitatea de oxigen care poate fi furnizată prin respirarea oxigenului 100%, spre deosebire de cele 21 de procente pe care le respirăm de obicei. Această doză de oxigen de înaltă presiune oferă beneficii terapeutice semnificative. În astfel de circumstanțe, este facilitată repararea țesuturilor deteriorate de doze mari de radiații ionizante.
Camere mono și multiloc
Oxigenoterapia hiperbară poate fi efectuată în camere pentru o singură persoană sau în camere care pot găzdui mai mult de o duzină de persoane în același timp. În timpul terapiei într-o cameră monoplace, un singur pacient este plasat într-o cameră presurizată, transparentă, acrilică, de aproximativ șapte picioare lungime, în timp ce oxigenul pur este comprimat în cameră. Camera este confortabilă, cu o atmosferă similară cu cea dintr-un avion. Pacientul stă întins pe o masă căptușită care alunecă în tub și este rugat să se relaxeze și să respire normal în timp ce camera este presurizată treptat cu oxigen pur. Presiunea din cameră crește de obicei până la de două ori și jumătate presiunea atmosferică normală. Se pot produce pocnituri în urechi sau un ușor disconfort, dar acesta dispare în general dacă presiunea este redusă. Sesiunea poate dura între treizeci de minute și două ore, la sfârșitul căreia tehnicienii depresurizează încet camera.
Camerele monoplace sunt mai puțin costisitoare pentru funcționare decât camerele multiplace și sunt relativ portabile. Camerele monoplace sunt, de asemenea, mult mai puțin costisitoare decât omologii lor mai mari, fapt care a permis spitalelor să instituie programe HBO mai eficiente din punct de vedere al costurilor. Mediul intern al unei camere monoplace este menținut la 100% oxigen, astfel încât pacientul nu trebuie să poarte o mască.
Camerele multiplace sunt rezervoare mari, capabile să găzduiască între două și paisprezece persoane. Aceste camere sunt construite în mod obișnuit pentru a atinge presiuni de până la 6 atmosfere și au un sistem de intrare cu blocare a camerei care permite personalului medical să treacă prin ea fără a modifica presiunea din camera interioară. Acest sistem permite ca pacienții să fie îngrijiți direct de către personalul din interiorul camerei. Camera este umplută cu aer comprimat, iar pacienții respiră oxigen 100% prin intermediul unei măști faciale, a unei cagule de cap sau a unui tub endotraheal.
Datorită concentrației ridicate de oxigen atât în camerele mono cât și în cele cu mai multe locuri, riscurile de incendiu restricționează utilizarea anumitor echipamente electronice, dar unele monitoare și ventilatoare cu circuite în stare solidă pot fi utilizate în interiorul camerei, permițând îngrijirea intensivă a pacienților aflați în stare critică.
Complicații
Oxigenoterapia hiperbară este un tratament relativ sigur. Dacă presiunile din interiorul camerei sunt menținute sub de trei ori presiunea atmosferică normală și dacă ședințele nu durează mai mult de două ore, complicațiile pot fi reduse la minimum. La sfârșitul unei ședințe de HBO, pacienții se simt adesea amețiți și obosiți, dar pot apărea probleme mai grave. Printre problemele mai ușoare asociate cu terapia HBO se numără claustrofobia (în camerele monoplace), oboseala și durerile de cap. Complicațiile mai grave includ miopie (miopie) care poate dura săptămâni sau luni, leziuni ale sinusurilor, rupturi ale urechii medii și leziuni pulmonare. Toxicitatea oxigenului, o complicație majoră, poate duce la convulsii, lichid în plămâni și chiar insuficiență respiratorie. Aceste complicații mai severe sunt un rezultat al toxicității sistemului nervos central (SNC). Este neobișnuit în cadrul protocoalelor acceptate, dar dacă s-ar folosi oxigen pur la trei atmosfere timp de două-trei ore, s-ar produce toxicitate SNC la un număr mare de pacienți. Toxicitatea pulmonară este, de asemenea, neobișnuită atunci când pneumocitelor li se permite să se recupereze de la efectele toxice ale oxigenului.
Problema cea mai frecventă în timpul tratamentului cu oxigen hiperbaric este eșecul egalizării presiunii pe ambele părți ale timpanului, ceea ce duce la stoarcerea vaselor delicate ale timpanului, ceea ce duce la durere și sângerare în urechea medie. În cazul în care nevoia de presurizare devine urgentă, se pot utiliza tuburi de egalizare a presiunii (miringotomii). În cazul pacienților cu sinusuri congestionate, astm sau boli obstructive ale căilor respiratorii, pot apărea dopuri de mucus, un alt efect advers, ceea ce duce la dureri extreme. Pentru a combate acest lucru, pacienții cu infecții ale căilor respiratorii superioare sau cu mucoase congestionate sunt de obicei plasați pe decongestionante nazale sau sistemice profilactice înainte de tratamente. În alveolele plămânilor, se poate produce o ruptură care duce la pneumotorax de tensiune sau, în cazuri grave, embolie aeriană. Această complicație poate fi evitată printr-o selecție atentă a pacienților, tratamentul cu HBO nu este adecvat pentru toate persoanele. Femeile însărcinate nu trebuie să fie tratate cu oxigen hiperbaric. Camerele hiperbarice pot prezenta, de asemenea, un risc de incendiu; incendiile sau exploziile în camerele hiperbarice au provocat aproximativ 80 de decese în întreaga lume. Beneficiile terapiei cu oxigen hiperbaric sunt mari și, în ciuda posibilelor complicații, în multe cazuri valoarea sa depășește cu mult riscurile asociate tratamentului.