Abstract
Lactobacilii sunt colonizatori normali ai orofaringelui, tractului gastrointestinal și vaginului. Infecția este rară, dar a fost raportată la persoanele cu condiții predispozante. Aici descriem cazul unei femei cu pielonefrită și bacteriemie la care s-a stabilit că Lactobacillus delbrueckii este agentul cauzal.
1. Introducere
Lactobacilii sunt bastonașe comensale gram pozitive omniprezente care colonizează suprafețele mucoase ale orofaringelui, tractului gastrointestinal și vaginului. Deși rare, rapoartele au arătat că lactobacilii pot provoca bacteriemie , endocardită subacută , infecții ale tractului urinar , meningită , corioamnionită , endometrită , abcese și carii dentare . Adevărata prevalență a infecției cu lactobacili este probabil insuficient raportată în literatura medicală, deoarece, atunci când este identificată, bacteria este considerată în mod obișnuit ca fiind comensală sau contaminantă. Din cunoștințele noastre, acesta este primul caz de pielonefrită și bacteriemie cauzată de L. delbrueckii. Trecem în revistă literatura de specialitate pentru a identifica principalii factori de risc pentru bacteremia cu Lactobacillus de origine renală, inclusiv: urolitiaza, diabetul, cancerul și utilizarea recentă a anumitor antibiotice. Aici descriem cazul nostru pentru a demonstra boala semnificativă la o persoană cu multiple condiții predispozante.
2. Raport de caz
O femeie în vârstă de 68 de ani s-a prezentat la serviciul de urgență cu febră, frisoane, greață și vărsături. A fost diagnosticată cu o infecție a tractului urinar prin sumar de urină și a fost externată acasă cu ciprofloxacină 500 mg de două ori pe zi. Ea a revenit a doua zi cu febră persistentă, frisoane, greață, vărsături și confuzie nou apărută, diaforeză, dureri abdominale și în flancul stâng. Anamneza sa medicală anterioară semnificativă includea diabet zaharat de tip 2 necontrolat, hipotiroidism, bronhopneumopatie obstructivă cronică (BPOC) și consumul de tutun.
La examinare, pacienta era febrilă (39,4°C), hipotensivă (75/20 mmHg), tahicardică (puls 104 bătăi/minut), tahipneică (frecvență respiratorie 24/minut) și hipoxică (saturație de oxigen de 78% în aerul ambiental). Era confuză și părea obosită. S-a observat sensibilitate în unghiul costovertebral stâng și sensibilitate suprapubiană. Datele de laborator au arătat un număr normal de celule albe (de 5,0 × 109/L). Glicemia a fost crescută la 362 mg/dL (normal 70-110 mg/dL). Azotul ureic din sânge și creatinina au fost crescute la 28 mg/dL (normal 10-20 mg/dL) și, respectiv, 1,7 mg/dL (normal 0,6-1,1 mg/dL). Sumarul de urină a arătat un pH de 5 (normal 5-8), nitriți negativi, 3 plus esterază leucocitară/câmp de mare putere (hpf), 20-30 de globule albe (WBC)/hpf și glucoză de 1000 mg/dL.
Pacientul a fost internat în secția de terapie intensivă cu suspiciune de sepsis de sursă renală. Au fost inițiate antibiotice intravenoase, inclusiv vancomicină 1 gram la fiecare 24 de ore și cefepime 2 grame la fiecare 24 de ore. Imagistica cu ecografie retroperitoneală și tomografie computerizată abdominopelvică a arătat un calcul ureteral stâng de 6 mm, parțial obstructiv, cu hidronefroză stângă ușoară. S-a efectuat cistoscopie cu plasarea unui stent dublu J cu manipulare a calculului în rinichi. Culturile de urină de la vizita inițială la serviciul de urgență și de la spitalizarea ulterioară, atât din probele de captură curată, cât și din probele de cateterizare dreaptă, au demonstrat specii de Lactobacillus de >100.000 de unități formatoare de colonii (UFC)/mL.
Culturile de sânge au crescut cu tije gram pozitive atât în sticle aerobe, cât și anaerobe în patru din patru seturi. Izolatul de cultură de sânge recuperat a evidențiat Lactobacillus delbrueckii. S-au efectuat teste de sensibilitate, iar concentrația minimă inhibitorie (CMI) în mcg/mL a fost interpretată și raportată pentru ampicilină (≤0,120, sensibilă), clindamicină (≤0,500, sensibilă), eritromicină (≤0,250, sensibilă), gentamicină (≤2, sensibilă), penicilină (≤0.060, sensibilă) și vancomicină (≤0,250, sensibilă) conform ghidurilor Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI).
În urma identificării speciilor de Lactobacillus, vancomicina și cefepima au fost întrerupte, iar pacientul a început să primească ampicilină 2 grame IV la fiecare 6 ore. Toate culturile ulterioare de sânge și urină au fost negative. Pacientul a continuat să se amelioreze pe toată durata spitalizării și a fost externat într-un centru de îngrijire calificată la o săptămână de la internare, cu o monitorizare ambulatorie apropiată. A urmat o cură de 2 săptămâni de ampicilină, apoi a fost supusă unei ureteroscopii și unei litotripsii cu laser cu holmiu a caculei. Ea a fost stabilă până în prezent, la 9 luni de la prezentare.
3. Discuție
Lactobacilii sunt tije gram pozitive comensale omniprezente care colonizează suprafețele mucoase ale orofaringelui, tractului gastrointestinal și vaginului. Aceștia sunt anaerobi sau facultativ anaerobi și fermentează glucoza pentru a produce acid lactic. Deși rare, s-a raportat că lactobacilii pot provoca infecții la persoanele susceptibile. Rapoartele au arătat că lactobacilii provoacă bacteriemie , endocardită subacută , infecții ale tractului urinar , meningită , corioamnionită , endometrită, abcese și carii dentare .
Există dezbateri cu privire la semnificația lactobacililor identificați în probele clinice. Adevărata prevalență a infecției cu lactobacili este probabil insuficient raportată în literatura medicală, deoarece bacteria este considerată în mod obișnuit ca fiind comensală sau contaminantă atunci când este identificată. Rata de mortalitate asociată doar cu bacteriemia cu Lactobacillus este considerată scăzută . Husni et al. au arătat că bacteriemia cu Lactobacillus a dispărut la 98% () dintre pacienți după un tratament adecvat. Cu toate acestea, literatura de specialitate a arătat că mortalitatea la 1 an în urma bacteremiei cu Lactobacillus variază între 48% și 69% . În majoritatea cazurilor, cauza decesului a fost atribuită mai degrabă bolii de bază decât bacteremiei cu Lactobacillus. Astfel, lactobacilii sunt agenți patogeni neobișnuiți, dar pot servi ca marker pentru afecțiuni grave și rapid fatale.
Bacteremia de origine renală datorată speciilor de Lactobacillus este rară. Din cunoștințele noastre, acesta este primul caz de septicemie de la o sursă renală cauzată de L. delbrueckii. Revizuirea literaturii noastre a relevat un caz de infecție a tractului urinar cauzată de L. delbrueckii . Alte cinci cazuri de bacteriemie cu Lactobacillus de la o sursă renală au fost găsite în plus față de cazul nostru, așa cum se arată în tabelul 1. Cazurile au implicat mai ales femei în deceniile 6 și 7 de viață. Risk factors for Lactobacillus bacteremia from a renal source include urolithiasis, use of certain antibiotics, and immunocompromising conditions such as diabetes and cancer .
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1Age in years, M: male, F: female. 2Recent antibiotic use including: cefotaxime, vancomycin, or ciprofloxacin. 3Author’s case report. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
The pathogenesis of Lactobacillus bacteremia from a renal source is likely multifactoral. In immunocompetent patients, lactobacilli are thought to stimulate the local and systemic immune response and enhance mucosal function . However, when mucosal function is compromised in certain clinical settings, at-risk individuals may be predisposed to Lactobacillus infection. Urolithiasis can cause urinary stasis which increases the risk of urinary tract infection . Diabetul necontrolat poate duce la compromitere vasculară, necroză papilară renală și nefropatie care pot contribui la creșterea riscului de infecție . Utilizarea anumitor antibiotice poate selecta speciile de Lactobacillus și poate provoca infecții la persoanele susceptibile. Studiile au arătat o rezistență aproape uniformă la trimetoprim-sulfametoxazol și ciprofloxacină , cu rezistență generală la vancomicină , metronidazol și cefalosporine din a treia generație . Deși extrem de rar, utilizarea probioticelor a fost asociată cu dezvoltarea bacteremiei cu Lactobacillus . În timp ce pacienta noastră a negat administrarea de suplimente probiotice, ea a menționat că a consumat 1 recipient de iaurt zilnic. Prin definiție, producția de iaurt depinde de interacțiunea dintre 2 subspecii bacteriene specifice: Lactobacillus delbrueckii ssp. bulgaricus și Streptococcus salivarius ssp. thermophilus . Astfel, este posibil ca pacienta noastră să fi dezvoltat o colonizare vaginală cu L. delbrueckii în urma consumului de iaurt și să fi dezvoltat o infecție a tractului urinar, pielonefrită și sepsis în contextul unei staze urinare cu factori predispozanți multipli. Deși această teorie nu poate fi dovedită, i-am cerut pacientei noastre să evite iaurtul și probioticele în viitor ca măsură de precauție.
În cazul nostru, analiza de laborator susține Lactobacillus delbruekii ca fiind cauza infecției. pH-ul acid (5,0) la multiplele analize de urină a fost în concordanță cu infecția de la această bacterie, deoarece la speciile de Lactobacillus, o mare parte din carbon este transformată în acizi organici . Toate analizele de urină au arătat teste negative pentru nitriți, în concordanță cu bacteria, deoarece lactobacilii nu reduc nitrații. Probele pozitive de urină din mijlocul fluxului urinar, din cateterul drept și din pelvisul renal au demonstrat specii pure de Lactobacillus în cantități semnificative. Patru din patru hemoculturi aerobe și anaerobe au cultivat specii de Lactobacillus în cantități semnificative. Analiza izolatului de hemocultură a fost confirmată ca fiind L. delbrueckii prin patru baze de date, inclusiv Silva-Living Tree, BLAST NCBI (Basic Local Alignment Search Tool of the National Center for Biotechnology Information), RDP (Ribosomal Database Project) și bazele de date SmartGene pentru a confirma secvențierea genelor. Toate datele au fost în concordanță cu identificarea și diferențierea speciilor (prin orientări de 0,8% de separare pentru a ajunge la diferențierea speciilor). În ciuda numeroaselor probe de urină și sânge analizate, nu au fost identificate organisme concomitente. Deși o analiză suplimentară a culturilor de urină pentru identificarea speciilor de Lactobacillus ar fi fost utilă pentru a confirma L. delbrueckii ca agent cauzal, acestea nu au fost trimise deoarece rezultatele nu ar fi schimbat managementul clinic la momentul respectiv.
4. Concluzii
În concluzie, raportăm un caz de pacient cu pielonefrită și bacteriemie la care s-a stabilit că L. delbrueckii este agentul cauzal. Deși lactobacilii sunt agenți patogeni neobișnuiți, acest caz demonstrează o boală semnificativă la un individ cu multiple condiții predispozante. Astfel, sugerăm o evaluare promptă și un tratament adecvat cu identificarea lactobacililor la persoanele cu factori de risc, inclusiv urolitiaza, utilizarea recentă a antibioticelor și/sau afecțiuni care compromit imunologic, cum ar fi diabetul sau cancerul.
Dezvăluiri
Autorii declară că nu au relații financiare relevante pentru această lucrare.
Conflict de interese
Autorii declară că nu au conflicte de interese relevante pentru această lucrare.