PMC

Domnule,

Pneumotoraxul neonatal este o afecțiune care pune în pericol viața asociată cu o incidență ridicată a morbidității și mortalității. Incidența sa în Unitatea de terapie intensivă neonatală (NICU) este raportată la 1-2% și la peste 40% în prezența sindromului de detresă respiratorie. Este mai frecventă la nou-născuții ventilați. Ratele de mortalitate au variat de la 20% la 38%. Factorii predispozanți identificați în NICU sunt sexul masculin, nou-născuții cu greutate mică la naștere, prematuritatea, nou-născutul născut prin cezariană, prezența sindromului de detresă respiratorie și aspirația de meconiu care necesită resuscitare după naștere. Cu toate acestea, pneumotoraxul perioperator la nou-născuți este un eveniment neobișnuit, iar cel survenit în timpul intubației endotraheale nu a fost raportat. Dacă nu este suspectat, poate duce la intervenții nejustificate și la creșterea morbidității, inclusiv la colapsul cardiovascular din cauza lipsei unui tratament adecvat.

Prezentăm două cazuri de pneumotorax intraoperator la nou-născuți care au apărut în timpul intubației endotraheale. Utilizarea transiluminării toracelui neonatal a facilitat diagnosticul precoce la un nou-născut, în timp ce întârzierea diagnosticului la celălalt nou-născut a necesitat măsuri de resuscitare pentru colaps cardiovascular.

Un nou-născut în vârstă de 3 zile, născut la 35 de săptămâni de gestație, cântărind 1,28 kg, cu trăsături faciale dismorfice, a fost programat pentru repararea unui meningomielocel lombosacral. Din cauza potențialului de dificultate a căilor respiratorii, s-a efectuat o inducție prin inhalare cu sevofluran 6% în oxigen 100%. Laringoscopia a relevat o vedere glotică de gradul 3 (clasificarea Cormack și Lehane). S-a administrat apoi 1 mg de Rocuronium intravenos. Un tub endotraheal (ETT) întărit de 2,5 mm a fost introdus în trahee până la o adâncime de 8 cm la nivelul gingiilor, după o încercare nereușită cu un ETT stilat, prin intermediul unui bougie (Single Use 5 CH Portex Tracheal Tube Introducer, SIMS Portex, Hythe, Kent, UK). Plasarea corectă a fost confirmată prin auscultarea unor sunete respiratorii bilaterale egale. La scurt timp după aceea, SpO2 a scăzut la 92%. Repetarea auscultației toracice a relevat o scădere a sunetelor respiratorii pe partea stângă. Retragerea ETT cu 1 cm, decomprimarea stomacului și aspirarea tubului ET nu au îmbunătățit saturația de oxigen. SpO2 a continuat să scadă până la 85% odată cu creșterea presiunilor maxime ale căilor respiratorii. Copilul a fost reintubat cu un ETT de 2,5 mm pentru a exclude orice obstrucție în ETT. În timp ce se lua în considerare diagnosticul de pneumotorax, ritmul cardiac al bebelușului a scăzut la <80/min. Au fost inițiate compresii toracice și s-a administrat adrenalină, 10 mcg, pe cale intravenoasă. A fost efectuată o toracocenteză cu acul cu ac fluture de 22 g în al doilea interstițiu stâng pe linia medioclaviculară, cu o îmbunătățire imediată a frecvenței cardiace și a SpO2. Ulterior a fost introdus un drenaj toracic oficial. Copilul a fost transferat înapoi la NICU. Meningomielocele a fost închis fără evenimente la 2 zile după rezolvarea pneumotoraxului.

Un nou-născut în vârstă de 34 de săptămâni, cu o greutate de 2 kg, a fost programat pentru repararea gastroschizisului la câteva ore după naștere. Anestezia a fost indusă cu tiopentonă sodică, fentanil și atracurium. Traheea bebelușului a fost intubată cu un ETT fără cătușe de 3,0 mm până la o adâncime de 8,5 cm la nivelul gingiilor. Auscultația a relevat sunete respiratorii bilaterale egale. Bebelușul a fost ventilat manual cu un circuit Jackson-Rees în timpul intervenției chirurgicale pentru a ajuta la o mai bună gestionare a schimbărilor în presiunile căilor respiratorii atunci când buclele intestinale au fost readuse în abdomen. Intraoperator, SpO2 a scăzut la 88%, care s-a îmbunătățit la 97-98% atunci când ETT a fost aspirat și retras la 8 cm la nivelul gingiilor. Copilul a rămas stabil din punct de vedere hemodinamic în timpul operației. La sfârșitul intervenției chirurgicale, ETT-ul a fost schimbat pe un bougie, pentru a se asigura că, având în vedere desaturarea intraoperatorie, acesta nu a fost blocat de un dop mucos. Imediat după, ventilația a devenit foarte dificilă, iar sunetele respiratorii au fost reduse pe partea dreaptă. Transiluminarea toracelui a evidențiat un pneumotorax de tensiune mare la dreapta. A fost efectuată o toracocenteză cu acul cu ac fluture de 24 g introdus anterior în al doilea spațiu intercostal drept în linia medioclaviculară. Saturația oxigenului s-a îmbunătățit la 99%. S-a introdus apoi un drenaj toracic oficial. Bebelușul a fost returnat la Unitatea de terapie intensivă neonatală.

Pneumotoraxul neonatal este o afecțiune care pune viața în pericol, asociată cu o incidență ridicată a mortalității și morbidității. Pneumotoraxul perioperator la nou-născuți nu este un eveniment comun. Este o complicație recunoscută a anumitor proceduri, cum ar fi inserția liniei subclaviculare sau jugulare sau chirurgia laparoscopică. Există câteva rapoarte de caz care descriu pneumotoraxul perioperator la nou-născuți în circumstanțe neobișnuite. Rapoartele lui Glaisyer și Way nu au identificat cauze specifice, dar în 2 din cele 3 cazuri, traheea a fost reintubată cu ajutorul unui bougie. În rapoartele întocmite de Sabar et al. și Iannoli et al., pneumotoraxul a apărut în timpul bronhoscopiei flexibile cu fibră optică efectuate înainte de repararea unei fistule traheoesofagiene și, respectiv, ca urmare a unei îndoituri în tubul rezervor al unui circuit Jackson-Rees. Pneumotoraxul este asociat cu o serie de constatări clinice, inclusiv expansiunea inegală a toracelui, scăderea sunetelor respiratorii, hiperrezonanța toracică la percuție, scăderea tensiunii arteriale, a frecvenței cardiace și a saturației de oxigen, precum și o îngustare a presiunii pulsului. Radiografia toracică este standardul de aur pentru diagnosticarea pneumotoraxului în situația nonemergentă. Transiluminarea toracelui neonatal este o tehnică utilizată pe scară largă în NICU pentru a confirma diagnosticul de pneumotorax, dar este posibil ca majoritatea anesteziștilor să nu fie familiarizați cu această tehnică. Se utilizează o sursă de lumină portabilă de transiluminare de mare intensitate cu o sondă de lumină cu fibră optică flexibilă. Cu lumina ambientală diminuată, sonda este plasată chiar deasupra mamelonului pe pieptul nou-născutului aflat în decubit dorsal. Aceasta este apoi ridicată și plasată în partea inferioară a mamelonului. Lumina transiluminantă poate fi aplicată atât timp cât este necesar pe fiecare parte a pieptului, deoarece sonda rămâne rece. Un pneumotorax apare ca o zonă translucidă în cavitatea toracică. Parenchimul pulmonar este opac. În cazul unui pneumotorax masiv, întregul hemitorace afectat se luminează. Subțirimea toracelui nou-născutului și densitatea foarte scăzută a aerului oferă condiții optime pentru detectarea scurgerilor pulmonare de aer prin transiluminare la nou-născuți. Figura 1 demonstrează un pneumotorax așa cum este văzut cu ajutorul transiluminării. Transiluminarea este cea mai benefică în detectarea unui pneumotorax brusc, care pune în pericol viața, care necesită terapie imediată. Această tehnică poate fi mai ușor disponibilă în sala de operație decât o radiografie toracică. Recent, ultrasonografia a fost, de asemenea, utilizată la adulți pentru diagnosticarea pneumotoraxului. Nu există literatură privind utilizarea acesteia la populația pediatrică. În cazul 2, diagnosticul precoce cu transiluminare a ghidat tratamentul înainte de apariția instabilității hemodinamice. Odată ce a fost pus diagnosticul de pneumotorax sub tensiune, trebuie întreprins un tratament prompt pentru a preveni morbiditatea și mortalitatea gravă. La un pacient instabil, tratamentul rapid necesită, de obicei, o toracocenteză cu un ac de calibru mic în al doilea spațiu intercostal pe linia medioclaviculară sau în al cincilea spațiu intercostal pe linia medioxilară. Aceasta este urmată apoi de un drenaj toracic oficial.

Pneumotorax la un nou-născut, așa cum se vede prin transiluminare

În ambele noastre cazuri, a existat o serie de evenimente care au avut loc înainte de a se pune diagnosticul de pneumotorax. Acestea au inclus intubația endotraheală peste un bougie, desaturarea, aspirarea ETT-ului, ventilația dificilă și creșterea presiunii în căile respiratorii. Este posibil ca pneumotoraxul să se fi produs din cauza traumatismelor provocate de bougie sau în timpul aspirării ETT sau din cauza fluctuațiilor presiunii pozitive în timpul perioadelor de tranziție între intervențiile clinice.

Un model de intervenții clinice multiple, inclusiv o nevoie aparentă de reintubație, intubația cu ajutorul unui adjuvant precum un bougie, aspirarea ETT și creșterea presiunilor căilor respiratorii în timpul perioadei perioperatorii trebuie să conducă la un indice ridicat de suspiciune pentru un pneumotorax. Transillumination can aid in early diagnosis and treatment to prevent morbidity associated with this potentially fatal complication.