DISCUȚII
Rezultatele studiului nostru au demonstrat că majoritatea centrelor medicale din New Jersey care au fost evaluate utilizează în prezent metoda bolus de administrare a sulfatului de magneziu. Dozele bazate pe greutate au fost diferite în cadrul instituțiilor, în funcție de medicul din departamentul de urgență care a ordonat tratamentul; cu toate acestea, dozele s-au încadrat în intervalul publicat anterior de 25 până la 100 mg/kg/doză3-7 și reflectă, de asemenea, ceea ce este recomandat în prezent în cadrul Pediatric & Neonatal Dosage Handbook.9 Centrul medical D a adoptat o politică de utilizare a sulfatului de magneziu în perfuzie continuă în UPIC, în timp ce nu utilizează în mod obișnuit o doză în bolus în departamentul de urgență.
În ciuda lipsei de date concrete cu privire la mecanismul său de acțiune, sulfatul de magneziu intravenos a fost utilizat pentru a trata pacienții cu astm de peste 25 de ani, primul studiu fiind publicat în 1987 de Okayama și colegii săi.13 Aceștia au evaluat efectele bronhodilatatoare ale sulfatului de magneziu la 10 pacienți adulți astmatici prin măsurarea funcției pulmonare după administrarea a 250 mg de sulfat de magneziu intravenos. Rezultatele lor i-au determinat să concluzioneze că sulfatul de magneziu intravenos produce o bronhodilatație rapidă și marcantă atunci când este administrat la pacienții cu astm ușor. Acest studiu a fost urmat de primul studiu randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo, realizat de Skobeloff și colaboratorii14 , care a fost publicat în 1989. Cercetătorii au randomizat pacienții rezistenți la β-agonist pentru a primi fie o perfuzie salină normală, fie o perfuzie de 1,2 g de sulfat de magneziu pe o perioadă de 20 de minute. La fel ca și colegii lor anteriori, și ei au demonstrat o îmbunătățire a funcției pulmonare la pacienții tratați cu terapia cu sulfat de magneziu, cu reacții adverse medicamentoase minime. De la aceste prime publicații la pacienți adulți, au existat o serie de studii efectuate la pacienți pediatrici care au evaluat o varietate de doze în funcție de greutate, precum și frecvențele de administrare a sulfatului de magneziu.3-7 Pacienții din aceste studii au fost clasificați ca având astm moderat până la sever, iar dozele de sulfat de magneziu au variat de la 25 la 100 mg/kg/doză.3-7 Urmând practica studiilor anterioare, sulfatul de magneziu pentru acești pacienți a fost administrat ca o singură doză pe o perioadă de 20 sau 35 de minute. În timp ce majoritatea studiilor au demonstrat un beneficiu clinic atunci când se utilizează sulfat de magneziu pentru tratamentul unei exacerbări acute a astmului, 1 studiu7 nu a ajuns la aceeași concluzie. Acest studiu a fost unic prin faptul că toți pacienții cu o exacerbare moderată până la severă a astmului au fost randomizați pentru a primi fie 75 mg/kg/doză de sulfat de magneziu intravenos, fie placebo, în loc să fie administrat doar pacienților care nu răspundeau la β2-agonist. Aceștia nu au constatat nicio diferență semnificativă din punct de vedere statistic în ceea ce privește rezultatul lor principal, care a fost gradul de ameliorare evaluat prin scorurile indexului pulmonar pe o perioadă de 120 de minute.
Practica perfuziei continue este susținută de un studiu retrospectiv la copii8 , precum și de unele rapoarte de caz la pacienți adulți15,16 și se concentrează pe menținerea unor concentrații constante de magneziu în loc de vârfuri și depresiuni. Studiul retrospectiv al fișelor, realizat de Glover și colegii săi8 , a evaluat un total de 40 de pacienți care au fost tratați cu sulfat de magneziu intravenos pentru o exacerbare acută a astmului. Aceștia au constatat că pacienții care cântăreau mai puțin sau egal cu 30 kg au primit o doză medie de magneziu de 21,6 ± 6 mg/kg/oră după ce au primit o doză medie de 35,3 ± 12,7 mg/kg în bolus, iar pacienții care cântăreau mai mult de 30 kg au primit o doză medie de magneziu de 14,6 ± 4,2 mg/kg/oră după ce au primit o doză medie de 21,9 ± 9,9 mg/kg în bolus. Nu au fost raportate reacții adverse cardiovasculare majore în timpul perfuziei de sulfat de magneziu. Deși concentrațiile serice țintă de magneziu în timpul unei perfuzii continue nu au fost încă stabilite, autorii acestui studiu au vizat o concentrație serică de magneziu între 3 și 5 mg/dl. În mod similar, centrul medical D țintește concentrații serice de magneziu între 3,5 și 5,5 mg/dL.
Principala preocupare de siguranță în timpul administrării de sulfat de magneziu intravenos este instabilitatea hemodinamică, în principal hipotensiunea.17 Doar un singur pacient din studiul nostru a prezentat hipotensiune în timpul unei doze de sulfat de magneziu în bolus. Doza de 40 mg/kg a pacientului era în curs de perfuzare pe o perioadă de o oră, când pacientul a devenit hipotensiv. Această durată de perfuzie de 1 oră este de două ori mai lungă decât cea raportată în literatura de specialitate pentru această indicație3-7 , precum și decât durata mediană de administrare a pacienților evaluați în acest studiu. Cu toate acestea, este totuși mai rapid decât ceea ce se recomandă în prospectul17 și în Pediatric & Neonatal Dosage Handbook9 pentru administrarea generală de sulfat de magneziu intravenos. Hipotensiunea acestui pacient s-a rezolvat după încetinirea vitezei de perfuzie și nu a mai fost necesară nicio altă intervenție.
Figura 1 demonstrează că pacienții pediatrici din acest studiu au primit tratamentul standard de îngrijire pentru o exacerbare a astmului, inclusiv un bronhodilatator cu durată scurtă de acțiune în combinație cu ipratropium, precum și corticosteroizi sistemici, așa cum se subliniază în ghidul pentru astm al NIH din 2007.1 Mai mult de 90% dintre pacienți au primit albuterol plus ipratropium. Un pacient nu a primit combinația și i s-a administrat imediat albuterol continuu la prezentarea la departamentul de urgență și a fost ulterior internat în PICU. În plus, 8 pacienți au primit corticosteroizi sistemici înainte de admiterea în serviciul de urgență. Toți acești pacienți au fost în cele din urmă internați în PICU și 1 pacient a necesitat intubație. Aceste date indică faptul că sulfatul de magneziu intravenos a fost utilizat în mod corespunzător în aceste 4 centre medicale ca terapie adjuvantă la pacienții care nu au răspuns la opțiunile de tratament standard de îngrijire.
Patruzeci dintre cei 53 de pacienți au necesitat intubație și/sau o internare în UPU. Deoarece această analiză retrospectivă a fișelor nu a conținut un grup de control, nu am putut determina dacă utilizarea sulfatului de magneziu intravenos a prevenit internările în spital sau în UPU. De asemenea, am fost limitați cu colectarea datelor de la centrul medical B din cauza unei schimbări în sistemul informatic. În plus, din cauza lipsei pacienților de la centrul medical B, precum și de la D, 87% dintre pacienții incluși proveneau din centrele medicale A și C și ar putea fi o sursă de părtinire a rezultatelor. Alte limitări includ determinarea momentului exact de administrare a sulfatului de magneziu și decizia privind dispoziția pacientului. De multe ori, decizia de a spitaliza un pacient este luată înainte de administrarea de sulfat de magneziu intravenos. Acest proces decizional poate fi, de asemenea, reflectat în rezultatele rezultatului secundar care a analizat numărul total de pacienți spitalizați. În acest studiu, doar 3 pacienți (5,6%) au fost externați la domiciliu după ce au primit sulfat de magneziu intravenos.
Un alt rezultat secundar evaluat a fost concentrația medie de magneziu seric. Atunci când se compară concentrațiile serice de magneziu care au fost obținute, este evident că această practică diferă, de asemenea, între centrele medicale. Centrele medicale A și C administrează ambele sulfat de magneziu intravenos ca o doză bolus; cu toate acestea, centrul medical A nu verifică în mod obișnuit concentrațiile serice de magneziu, în timp ce centrul medical C o face. În toate cele 4 centre medicale, majoritatea pacienților au avut o concentrație serică măsurată peste valoarea normală de 1,5 până la 2,5 mg/dL. Semnificația acestor concentrații serice mai mari, precum și care ar trebui să fie concentrația serică țintă, necesită încă investigații suplimentare.
Practicile de prescriere și monitorizare a sulfatului de magneziu intravenos variază între instituțiile din New Jersey. Indiferent de regim, administrarea de sulfat de magneziu intravenos pentru tratamentul unei exacerbări a astmului la pacienții pediatrici a fost, în general, bine tolerată. Sunt necesare studii prospective suplimentare pentru a determina regimul optim de dozare a sulfatului de magneziu prin utilizarea unor măsuri obiective și dispoziția pacienților, pe baza dozei și a regimului de sulfat de magneziu care a fost administrat.
.