PMC

DISCUȚII

Pe acei pacienți care au avut mai mult de 2 proceduri abdominale anterioare ar trebui să fie considerați ca având un risc mai mare de a avea o EI. În analiza noastră, doar 5 pacienți care au suferit o EI au avut o singură procedură abdominală anterioară și 14 au avut cel puțin 2 intervenții chirurgicale abdominale anterioare.

În studiul nostru, cel mai mare număr de EI a apărut în timpul colecistectomiei laparoscopice. Colecistectomia laparoscopică a fost cea mai frecventă operație asociată cu leziuni de trocar fatale într-un studiu realizat de Bhoyrul et al.3 Dintre cele 629 de leziuni de trocar, 182 au implicat leziuni intestinale. Douăzeci și opt de enterotomii au rămas nerecunoscute în timpul procedurii inițiale. Shamiyeh et al4 , în analiza lor privind complicațiile legate de colecistectomia laparoscopică, au raportat o incidență de 0,87% a leziunilor intestinale. Incidența EI în timpul colecistectomiei laparoscopice în studiul nostru a fost de 0,39%. Toți pacienții, cu excepția unuia, au avut o laparotomie anterioară. Numărul mediu de operații anterioare a fost de 2,6 per persoană.

Chirurgia intestinală reprezintă al doilea cel mai mare grup de proceduri laparoscopice efectuate în instituția noastră, cu o incidență a EI de 0,8%. Leziunea intestinală intraoperatorie este una dintre cele mai frecvent raportate complicații în repararea laparoscopică a herniei incizionale și ventrale, cu o incidență de 1% până la 3,5%, conform lui LeBlanc.5 Heniford et al6 au raportat o incidență de 1,23% a enterotomiei la 407 pacienți care au avut reparații laparoscopice ale herniei ventrale și incizionale. Optzeci și nouă la sută dintre acești pacienți avuseseră operații abdominale anterioare. În experiența noastră, incidența IE la pacienții care au avut o reparație laparoscopică a herniei a fost de 1,9%. Dar, în studiul nostru, am inclus toate herniile inghinale, ventrale, hiatale și paraesofagiene. Fiecare pacient a avut în medie 3,8 laparotomii anterioare, iar acesta a fost singurul grup în care 2 pacienți au dezvoltat o fistulă enterocutanată după repararea herniei laparoscopice complicată de EI. Aceste fistule s-au vindecat în cele din urmă fără alte intervenții chirurgicale.

Am avut doar 4 pacienți la care s-a efectuat liza aderențelor fie pentru obstrucția intestinului subțire, fie pentru dureri pelviene cronice și toți au avut o EI. Succesul și siguranța chirurgiei laparoscopice la pacienții cu obstrucție intestinală rămân îndoielnice. Potrivit lui Shayani et al,7 adezioliza laparoscopică pentru dureri abdominale cronice și obstrucție intestinală recurentă este sigură și eficientă. Cu toate acestea, toți pacienții din studiul lor care au fost supuși adeziolizei după spitalizare pentru obstrucție intestinală acută, au suferit enterotomii. Swank et al8 au studiat adezioliza laparoscopică la 157 de pacienți cu dureri cronice. Patru din 11 enterotomii involuntare ale intestinului au trecut neobservate în timpul procedurii, iar un pacient a murit în a doua zi postoperatorie. Tratamentul laparoscopic al obstrucției acute a intestinului subțire a fost posibil doar la jumătate dintre pacienți, într-un studiu realizat de Wullstein et al.9 După ce a comparat tratamentul laparoscopic al obstrucției acute adezive a intestinului subțire cu laparotomia convențională, acesta a concluzionat că, deși recuperarea postoperatorie a fost îmbunătățită, riscul de complicații intraoperatorii a crescut. Mai mult, el a observat că perforațiile intestinale intraoperatorii au fost mai frecvente la pacienții cu mai mult de o operație abdominală deschisă anterioară. Patru pacienți care au avut o EI nerecunoscută la instituția noastră, au prezentat febră, tahicardie, dureri abdominale în creștere, peritonită și alte semne de sepsis. O vigilență crescută față de orice semn de sepsis în perioada postoperatorie duce la recunoașterea rapidă a unei probleme și evită întârzieri dezastruoase în tratament. Pe baza literaturii de specialitate și a revizuirii complicațiilor noastre, nu mai oferim chirurgie laparoscopică pacienților cu obstrucție intestinală acută.

Enterotomia accidentală este potențial o complicație letală a chirurgiei laparoscopice. Chiar dacă în instituția noastră nu a fost raportat niciun deces, decesul prin enterotomie inadvertită nu este neobișnuit. Van der Voort et al10 au constatat că rata mortalității asociate cu leziuni intestinale în timpul laparoscopiei a fost de 3,6%. O serie de studii au raportat, de asemenea, rate de mortalitate cuprinse între 0,6 % și 3,4 % după repararea laparoscopică a herniei ventrale.11

Enterotomia accidentală este cea mai frecventă complicație gravă în repararea laparoscopică a herniei ventrale, care poate duce la septicemie și deces dacă nu este recunoscută în timp util.12 Trebuie subliniat faptul că o EI poate să nu fie recunoscută în chirurgia abdominală laparoscopică, din cauza retragerii intestinului în afara câmpului vizual, spre deosebire de chirurgia deschisă, când leziunea intestinală este mai ușor de observat și poate fi reparată.

Simțim că experiența noastră în chirurgia abdominală laparoscopică și revizuirea frecventă a complicațiilor în cadrul departamentului au dus la o mai bună selecție a pacienților și la o vigilență sporită. Având în vedere complexitatea și curba de învățare a chirurgiei laparoscopice avansate, chirurgii sunt strict acreditați și monitorizați. Directorul de laparoscopie și președintele secției de chirurgie acreditează toți chirurgii care efectuează intervenții chirurgicale laparoscopice. Alte măsuri de siguranță includ:

• Cirurgii instruiți se operează direct cu chirurgii care urmează să fie acreditați.

• Cirurgii trebuie să ceară ajutor în cazurile dificile, iar toți chirurgii trebuie să fie dispuși să se opereze și să se ajute reciproc, dacă este necesar.

• All outcomes are followed.

• Patients with a history of multiple open abdominal surgeries should have the initial trocar placed away from any scars to avoid bowel injury.

• In patients with extensive intraabdominal adhesions, difficult anatomy or bleeding, failure to progress during dissection is an indication for expedient conversion to an open procedure.

• The presence of bile or enteric contents not secondary to dissection should alert the surgeon to a possible intestinal injury.

• Any suspected areas of injury or ischemia should be checked and rechecked.

• All gastric anastomoses should be tested for a leak by distention with air under saline submersion and then methylene blue dye. Toate anastomozele colonice joase trebuie testate prin distensie cu soluție de pregătire cu iod.

• Pacienții cu apariție bruscă de tahicardie, febră inexplicabilă sau orice alte semne de septicemie postoperatorie, necesită o investigație imediată pentru leziuni intraoperatorii nerecunoscute, cum ar fi enterotomia inadvertită.

• Nu sfătuim operațiile laparoscopice pentru pacienții cu obstrucție intestinală acută sau cronică cu distensie masivă.

De când rezultatele acestui studiu au fost prezentate chirurgilor de la Monmouth Medical Center, în ultimul an a existat o singură EI, de la o inserție de trocar recunoscută în momentul operației. Se pare că a existat un beneficiu semnificativ din urmărirea și raportarea IE.

Este un studiu vigilent al enterotomiei inadvertite, permis de sistemul de raportare independentă a complicațiilor de către rezidenții de chirurgie de la Monmouth Medical Center. Procesul corectiv de prezentare a complicațiilor la conferințele privind morbiditatea și mortalitatea și consilierea personală a președintelui au contribuit la experiența noastră actuală de 1 enterotomie inadvertită în ultimul an. Cultura departamentului de cooperare intraoperatorie a chirurgilor a îmbunătățit, de asemenea, rezultatele noastre. Încurajăm adoptarea acestei abordări pentru orice spital care practică chirurgia laparoscopică. Continuăm să încercăm să facem din chirurgie un „concert” și nu un „concurs.”

.