Discuție
Diagnosticul de nod adevărat al cordonului ombilical în perioada antenatală nu a fost raportat frecvent în literatura de specialitate. Acesta este primul caz raportat de nod adevărat al cordonului ombilical în Nnewi. Într-un studiu anterior privind nodul cordonului ombilical, care a implicat 5575 de nașteri și care a inclus 18 nou-născuți cu noduri adevărate, s-a concluzionat că ecografia abdominală de rutină pentru vizualizarea inserției abdominale, a segmentelor fără cordon și a segmentelor plutitoare ale cordonului ombilical în timpul evaluării volumului de lichid amniotic sunt insuficiente pentru a pune diagnosticul de nod al cordonului ombilical. Ei au ajuns la o astfel de concluzie din următoarele motive. În primul rând, ecografiile din trimestrul al doilea efectuate la toate femeile au fost normale, fără nicio anomalie a cordonului detectabilă. În al doilea rând, 13 dintre cele 18 femei care în cele din urmă au avut noduri adevărate au făcut, de asemenea, ecografii Doppler color la al treilea trimestru, moment în care anomalia cordonului a fost în al doilea rând ratată în perioada prenatală. Într-unul dintre aceste cazuri, diagnosticul ar fi putut fi pus cu ajutorul imagisticii cu flux color, dar buclele multiple ale cordonului au fost confundate cu modelul anormal. În al treilea rând, nodurile adevărate au fost diagnosticate greșit prenatal în două cazuri, deoarece nu au fost confirmate la naștere.
Au fost descriși o serie de factori care cresc predispoziția pentru cordonul ombilical adevărat. Nodurile adevărate pot apărea din cauza mișcărilor fătului in utero. La începutul sarcinii, acest eveniment are o probabilitate mai mare de a se dezvolta deoarece este prezent relativ mai mult lichid amniotic și, de obicei, au loc mișcări fetale mai mari. Nodurile adevărate sunt, de asemenea, asociate cu vârsta maternă avansată, multiparitatea, fetușii de sex masculin și cordoanele ombilicale lungi. Acești factori se aplică în cazul doamnei AC, pacienta noastră. Ea avea 39 de ani, multipara mare, a adus pe lume un făt de sex masculin și avea un cordon ombilical foarte lung. Un cordon ombilical mediu are o lungime de 55 cm, cu un diametru de 1-2 cm și 11 elicoane. În ciuda acestui fapt, momentul exact în care a apărut nodul adevărat în cazul index nu a putut fi stabilit.
Din moment ce AG la care apare efectiv nodul adevărat este încă neclar, nodurile adevărate sunt dificil de diagnosticat prenatal. Acest lucru se datorează faptului că, s-a raportat că se formează în toate cele trei trimestre și, în timpul scanării, nu se vede în mod obișnuit întreaga lungime a cordonului ombilical. În plus, în timpul celui de-al treilea trimestru, anumite părți ale cordonului pot fi ascunse sau ascunse de făt; prin urmare, încrederea în ultrasonografie pentru diagnosticarea nodului adevărat poate fi înșelătoare. Alți cercetători sunt de părere că nodurile adevărate își au originea intrapartum și, ca atare, nu există un aspect prenatal caracteristic nodului adevărat.
Cu toate acestea, diagnosticarea prenatală a nodului adevărat al cordonului ombilical a fost demonstrată cu ajutorul ultrasunetelor, care vor arăta „modelul frunzei de trifoi” pe imaginile pe scară de gri. Deși ecografia a fost făcută pentru pacienta noastră, diagnosticul a fost ratat. Având în vedere că ultrasunetele prenatale devin din ce în ce mai disponibile în țările în curs de dezvoltare, se așteaptă ca mulți fetuși afectați să fie acum recunoscuți înainte de travaliu și acest lucru va permite familiilor și obstetricienilor să fie pregătiți pentru nașterea unui copil afectat. Mai mult, în urma diagnosticului in utero, se poate face o monitorizare promptă și atentă cu cardiotocograful (CTG) și se va efectua o naștere urgentă în prezența unor anomalii în trasarea ritmului cardiac fetal.
S-a raportat o creștere de 4 ori a pierderilor fetale ca urmare a nodului adevărat, aparent deoarece vasele cordonului ombilical pot fi comprimate atunci când nodul se strânge. Acest lucru ar putea explica decesul fetal observat în cazul nostru de față. Pe de altă parte, nodurile false, pe de altă parte, nu au nicio semnificație clinică cunoscută.
Câteva condiții pot spori detectarea prenatală a nodurilor ombilicale cu ajutorul imagisticii ultrasonografice. De exemplu, în cazul gemenilor monoamniotici în care condiția de nod adevărat a fost căutată în mod intenționat. Cu toate acestea, în ciuda faptului că cazul de față a fost cel al unui singur ombilic, experiența noastră actuală se limitează la o observație întâmplătoare.
O naștere prin cezariană poate fi luată în considerare dacă se pune diagnosticul de nod adevărat al cordonului. Nașterea vaginală nu este de obicei încurajată, deși unii obstetricieni vor vedea acest lucru diferit. De exemplu, dacă AG este aproape de termen, se poate încerca o încercare de travaliu, deoarece majoritatea nodurilor par a fi protejate împotriva ocluziei de grosimea mai mare a gelatinei Wharton și de raza mare a cordonului la această AG. Dacă este slăbit, un nod adevărat nu va duce la compromiterea fătului, deoarece circulația fetală este menținută. Cu toate acestea, în momentul coborârii fătului prin canalul de naștere, nodul ar putea fi strâns. Nodul care se strânge poate ocluzia circulația fetală, ducând la un deces intrauterin. Prin urmare, gelatina lui Wharton care înconjoară vasele fetale are potențialul de a rezista la forțe de torsiune și de compresie semnificative. Ocazional, este posibil ca gelatina Wharton adecvată să nu se dezvolte în toate segmentele cordonului. Atunci când se întâmplă acest lucru, vasele fetale nu mai sunt protejate de forțele de torsiune și sunt predispuse la ocluzie dacă sunt răsucite suficient, ceea ce duce la decesul fătului în uter. În acest raport de caz, nou-născutul a murit după naștere (1-min-Apgar: 2). Acest lucru poate sugera că cauza decesului ar fi putut fi declanșată în a doua etapă a travaliului, cu o identificare mică sau deloc, având în vedere că ritmul cardiac fetal a fost monitorizat îndeaproape, deși cu intermitențe. În plus, nu au putut fi identificate alte posibile motive ale decesului fetal. Femeia nu a prezentat cheaguri de sânge retroplacentare, iar autopsia nu a fost efectuată.
În contrast cu această recomandare, pot exista niveluri considerabile de aprehensiune între părinți și obstetricieni atunci când se încearcă o naștere vaginală. Retrospectiv, în cazul nostru, nașterea prin cezariană ar fi fost justificată. Astfel, incertitudinea pune în discuție utilitatea testelor antenatale în urmărirea sarcinilor cu noduri adevărate. Din nou, în cazul acestei femei s-ar fi putut face, de asemenea, Doppler-sonografia antenatală și urmărirea continuă subparțială a frecvenței cardiace fetale.
.