PMC

Discuție

Leziunea esofagiană indusă de pilulă ar putea fi subdiagnosticată în mediul clinic din mai multe motive: (1) clinicienii au luat adesea în considerare probleme mai obișnuite și mai grave, cum ar fi un sindrom coronarian acut sau o embolie pulmonară care se prezintă adesea cu dureri toracice severe, uneori de natură pleuritică, care pot fi, de asemenea, asociate cu esofagita indusă de pilule; (2) se poate presupune că pacienții au un episod sever de reflux acid sau de boală de reflux gastroesofagian, o entitate mai frecventă pentru simptome în comparație cu leziunea esofagiană indusă de pilule; (3) unele dintremedicamentele care pot provoca esofagita indusă de pilule sunt medicamente eliberate fără prescripție medicală sau medicamente care pot fi luate în condiții de siguranță de ani de zile (de exemplu, tetraciclină) fără leziuni esofagiene și, prin urmare, nu au fost luate în considerare ca factori care contribuie la simptomele lor; și (4) leziunile esofagiene induse de pilule sunt considerate o entitate neobișnuită, deoarece nu sunt raportate în mod obișnuit sau chiar recunoscute. Din cauza acestor factori,este posibil ca leziunea esofagiană indusă de pilule să nu fie nici măcar luată în considerare. Aceasta este o problemă, deoarece nerecunoașterea eșecului în recunoașterea agentului cauzal ar putea duce la întreruperea târzie a agentului incriminat sau la eșecul de a oferi pacientului instrucțiuni adecvate pentru a evita leziuni viitoare. Aceasta poate duce la o evaluare inutilă și eronată care vizează alte afecțiuni, ceea ce, în cele din urmă, va duce la creșterea morbidității și a costurilor asistenței medicale.6

Primul traumatism esofagian cunoscut indus de medicamente a fost raportat de Pemberton în 1970 la un pacient care lua potasiu pe cale orală.9 Până în prezent, în literatura de specialitate au fost raportate peste 1000 de cazuri care implică peste 100 de medicamente diferite. Incidența reală este necunoscută și se estimează că este mult mai mare deoarece diagnosticul este adesea trecut cu vederea, iar cazurile cu simptomeclinice ușoare pot să nu fie raportate sau să fie diagnosticate greșit cu refluxesofagită.7,10

Există diferiți factori care joacă un rol în esofagita indusă de pilule. În primul rând, este efectul nociv al medicamentului asupra peretelui esofagului, în special după un contact prelungit, și în al doilea rând, factorii pacientului sau personali. Cea mai frecventă cauză identificabilă este factorul personal. Dag et al10 au afirmat că cei mai comuni factori personali sunt insuficiența apei în timpul administrării medicamentului (41,6%) și poziția culcată în timpul administrării medicamentului (22,9%). Efectul nociv al medicamentului asupra peretelui esofagului poate fi prin unul dintre cele 4 mecanisme cunoscute: (1) producerea unei soluții acide care este caustică (de exemplu, sulfat feros și acid ascorbic); (2) producerea unei soluții alcaline caustice (de exemplu, alendronat); (3) soluție hiperosmolară în contact cu mucoasa esofagiană (de exemplu, clorură de potasiu); și (4) toxicitate directă asupra mucoasei (de exemplu, tetraciclină). Pentru o mulțime de medicamente, mecanismul de vătămare nu se încadrează în niciuna dintre aceste categorii cunoscute.6

Există rapoarte care afirmă că unul dintre factorii de risc pentru esofagita indusă de pilule este vârsta înaintată (⩾65 de ani), deoarece aceștia petrec mai mult timp în poziție culcată și folosescmulte medicamente (polifarmacie), iar o scădere a motilității esofagiene și comprimarea esofagului mijlociu din cauza inimii mărite au demonstrat, de asemenea, că provoacă esofagita indusă de pilule la vârstnici.4,11,12 Un alt studiu a afirmat că timpul de tranzit esofagian la vârstnici este semnificativ mai mic.13 În mod interesant, în seria noastră de cazuri, am identificat un caz de esofagită la un pacient cu vârsta de doar 26 de ani și la pacienți cu o vârstă medie de 59 de ani. Motivul se datorează faptului că seria noastră de cazuri a investigat numai esofagita indusă de clindamicină, care este un antibiotic care este frecvent prescris și utilizat la grupa de vârstă mai tânără, în comparație cu alte medicamente, cum ar fi AINS, medicamente antihipertensive și bifosfonați care sunt mai frecvent prescrise la populația mai în vârstă.7,11

În contrast cu alte rapoarte în care esofagita indusă de pilule apare predominant la femei,7,10,12 doar 2 dintre pacienții noștri sunt femei (25%). Această predominanță este atribuită faptului că femeile primesc mai multemedicamente decât bărbații, cum ar fi bromura de emeproniu care este utilizată pentru ameliorarea frecvenței urinare care este mai frecventă la femei,14 pastilele de clorură de potasiu sunt, de asemenea, mai frecvent prescrise pentru boala reumatismală cardiacă care este mai frecventă la femei, și bifosfonați pentru osteoporoză.12 În seria noastră de cazuri care analizează în mod specific esofagita indusă de clindamicină, există o predominanță masculină care poate fi cauzată de aderența la administrarea corectă a medicamentelor.

Durerile toracice și odinofagia sunt semnele distinctive ale esofagitei provocate de pilule. La toți pacienții noștri, prima prezentare a fost odinofagia, la care simptomul s-a dezvoltat mai ales în prima zi după administrarea clindamicinei. O serie de cazuri realizată de Dag et al10 a raportat că cel mai important simptom clinic pentru ulcerul indus de medicamente a fost odinofagia (79,1%), următorul simptom frecvent fiind durerea retrosternală/toracică (62,5%), urmat de disfagie (47,9%). Alți autori au afirmat că cel mai frecvent simptom pentru leziunea esofagiană indusă de medicamente a fost durerea retrosternală/toracică (71,8%),urmată de odinofagie (38,5%).7 Durerea poate crește la ingerarea unor doze suplimentare de medicament incriminat, alimente sau lichide. Simptomele sunt de obicei acute și pot fi adesea legate de ingestia unui medicament incriminat. Aceste simptome se pot dezvolta în câteva ore și până la 10 zile de la debutul medicației. Disfagia, care este mai puțin frecventă decât durerea toracică sau odinofagia, este raportată în 20% până la 40% din cazuri și indică de obicei o stenoză inflamatorie severă sau formarea unei stenoze.2,9,15

Pentru a ajuta la diagnosticarea esofagitei, se poate utiliza endoscopia sau radiografia. Endoscopia esteconsiderată mai importantă, deși nu au fost efectuate studii care să le compare pe cele 2. Endoscopia permite inspecția directă, prelevarea de biopsii, prelevarea de probe citologice și teste microbiologice.6,9Noi am efectuat endoscopie la toți pacienții noștri, iar datele noastre cuprind un total de 8 pacienți, 4 au ulcer la nivelul esofagului medio-distal, 3 la nivelul esofagului mediu și 1 la nivelul esofagului distal. Aceste constatări sunt în concordanță cu unele studii care au constatat că majoritatea esofagitelor induse de clindamicină sunt localizate în partea distală sau mijlocie a esofagului.Rivera Vaquerizo et al9 au raportat un caz de ulcer esofagian indus de clindamicină care a evidențiat prezența a 2 ulcere superficiale la 30 cm și a altor 2 ulcere profunde, friabile-pe-fricțiune la 28 cm. Sutton și Gosnold16 au raportat, de asemenea, ulcerație esofagiană după clindamicină orală (DalacinC®) și au găsit 2 ulcere necrotice cu hiperemie înconjurătoare pe pereții esofagienianterior și posterior, la 25 cm de dinții incisivi.

Ulcerul pe care l-am găsit în timpul endoscopiei a fost în cea mai mare parte sub forma unor ulcere solitare sau multiple localizate, cu margini bine definite (figura 1). Mecanismul prin care clindamicina provoacă leziuni este acela că are un pH acid scăzut atunci când este dizolvată în soluție. Această proprietate poate provoca leziuni la nivelul peretelui esofagian, cel mai frecvent ulcer discret localizat. Un studiu realizat de Kim et al7 a constatat că ulcerul de sărut (ulcerele se confruntă unul cu celălalt) este întâlnit în 43,6% din cazuri. Cu toate acestea, kissing ulcer a fost găsit și în alte cazuri decât esofagita indusă de pilule.17 Prin urmare, kissing ulcerul singur nu poate confirma esofagita indusă de pilule.

Niciun tratament specific nu s-a dovedit a fi benefic în modificarea progresiei bolii în cazul leziunilor induse de pilule. Managementul acestor pacienți vizează controlul simptomelor, prevenirea leziunilor suprapuse de refluxul acid,menținerea unei hidratări adecvate sau a aportului de apă și eliminarea medicamentului incriminat.6 Simptomele dispar de obicei într-o săptămână de la oprirea medicamentului incriminat și este însoțită de vindecarea leziunilor, chiar și fără terapie specifică.15 Pacienții noștri au fost tratați cu IPP și sucralfat, iar simptomele au dispărut într-o săptămână. Astfel, nu am efectuat endoscopie de urmărire în această serie de cazuri, deoarece scopul managementului este de a controla simptomele. În plus, o endoscopie inutilă ar duce la creșterea morbidității și a costurilor pentru pacient. Dacă nu există o ameliorare clinică în 8 zile de control, ar trebui luată în considerare endoscopia.10

Administrarea corectă a medicamentelor potențial dăunătoare va ajuta la evitarea apariției leziunilor esofagiene. Atunci când se evaluează factorii de risc ai esofagitei induse de pilule,medicamentele în sine și factorii pacientului trebuie evaluați separat. Următoarelerecomandări sunt făcute ca prevenire: (1) medicamentele trebuie înghițite cu cel puțin 8 uncii de lichid limpede; (2) pacienții trebuie să rămână în poziție verticală timp de cel puțin 30 de minute după ingestia medicamentului; (3) la pacienții cu risc potențial subiacent crescut de leziuni induse de pilule (de exemplu, incapacitatea de a urma instrucțiunile anterioare, motilitate esofagiană slabă, compromiterea anatomică a lumenului esofagian), trebuie căutate medicamente alternative mai sigure sau trebuie să se evalueze cu atenție riscurile și beneficiile acestui medicament în raport cu boala pentru care este necesar acest medicament.6,18 Pentru pacienții aflați în decubit, medicamentul trebuie să fie luat în poziție șezândă; dacă nu este posibilă poziția șezândă, poziția înclinată la 30°poate ajuta prin intermediul forței de gravitație.19

.