Mecanismele de rambursare pentru asistența medicală au inclus salariul, plata pentru servicii (FFS), capitația, plata pentru performanță (P4P) și plata bazată pe diagnostic (DRG, grupuri legate de diagnostic). Majoritatea țărilor au sisteme mixte care pot include oricare sau toate aceste mecanisme, dar niciun sistem nu s-a impus ca fiind universal, poate din cauza punctelor forte și a punctelor slabe ale fiecărui mecanism și a fezabilității acestora într-un anumit context social, politic și economic. Deși aceste mecanisme remunerează cantitatea, complexitatea și calitatea asistenței medicale în grade variabile, toate ar putea funcționa mai eficient dacă ar fi integrate în tehnologia informației medicale (HIT) emergentă.
Mecanismele actuale de rambursare au atât puncte forte, cât și puncte slabe (1). În cazul sistemelor salariale, nu există niciun stimulent pentru furnizarea unui anumit grad de îngrijire. În FFS, elementele individuale de îngrijire sunt rambursate retrospectiv, dar pot fi încurajate serviciile excesive și îngrijirile inutile sau necorespunzătoare. În cazul sistemelor de plată prospectivă sau de capitare, cum ar fi organizațiile de întreținere a sănătății din Statele Unite sau Serviciul Național de Sănătate britanic, se plătește o sumă prestabilită pentru fiecare pacient înscris. Deși aceste sisteme încurajează limitarea costurilor și îngrijirea preventivă, ele pot încuraja, de asemenea, tratarea insuficientă, trimiterea excesivă a pacienților complecși și un număr mare de pacienți pe furnizor pentru a spori veniturile, crescând volumul de muncă și reducând calitatea îngrijirii. În sistemul DRG, care a fost utilizat în principal pentru a rambursa spitalele, plata se bazează pe clasificarea cazurilor în grupuri care definesc „produsele” asistenței medicale, presupunându-se că pacienții din fiecare grup au diagnostice similare care necesită aceeași cantitate de servicii. Sistemul DRG, la fel ca FFS, încearcă să coreleze rambursarea cu amploarea îngrijirii furnizate, însă printre dezavantaje se numără supracodificarea, supratratamentul și readmisia excesivă. În cele din urmă, sistemele P4P, cum ar fi cel utilizat în Statele Unite pentru rambursarea Medicare, încearcă să lege plata de calitate, de obicei prin compararea performanțelor privind rezultatele definite cu performanțele anterioare sau cu performanțele altor furnizori. Cu toate acestea, stabilirea unei legături între rambursare și calitate necesită un efort substanțial pentru a evalua performanța pe baza unor măsuri stricte ale proceselor sau rezultatelor îngrijirii.
Ikegami (2) a susținut că, având în vedere deficiențele sistemelor de salarizare, capitare, DRG și P4P, FFS este mai simplu de administrat, deoarece necesită mecanisme mai puțin complexe pentru a asigura o funcționare adecvată. El subliniază că „DRG-urile și P4P necesită sisteme bine concepute de identificare, clasificare, înregistrare și monitorizare a pacienților”. Cu toate acestea, procesul pe care îl descrie, care caracterizează sistemul de reglementare a plății printr-o grilă de onorarii din Japonia, necesită totuși procese stricte de documentare, facturare, monitorizare, auditare a medicilor și revizuire a onorariilor, procese care pot fi, de asemenea, necesare pentru sistemele de capitare, DRG și P4P și implementate în aceste sisteme cu nu mai puțină eficiență. Provocarea în conceperea unui sistem de rambursare constă nu numai în selectarea mecanismelor adecvate, ci și în obținerea, procesarea și utilizarea eficientă a informațiilor necesare pentru a asigura funcționarea lor cât mai optimă.
Care mecanism de rambursare pentru asistența medicală ar trebui să țină cont de cantitatea, complexitatea și calitatea îngrijirii. Deoarece furnizarea de îngrijiri pentru un număr mai mare de pacienți necesită un efort mai mare din partea practicianului, pare rezonabil să se ramburseze, cel puțin parțial, pe baza cantității. Cu toate acestea, nu toate cazurile nu sunt la fel și este necesar un mecanism de ajustare în funcție de complexitatea cazurilor, astfel încât îngrijirea pacienților mai complecși să poată aduce o compensare mai mare. În cele din urmă, rambursarea în funcție de calitate ar putea oferi un stimulent pentru îmbunătățirea îngrijirii care ar putea aduce beneficii atât pacienților, cât și întregului sistem de sănătate.
Ar fi dificil ca un singur mecanism de rambursare să recompenseze performanța pentru toate cele trei dimensiuni ale îngrijirii, dar o combinație de mecanisme ar putea face acest lucru în mod fezabil. Compensația pentru cantitate ar putea utiliza un mecanism de capitare prin care furnizorii sunt plătiți fie cu o sumă prestabilită pe pacient, fie cu un salariu cu așteptări de a vedea un număr prescris de pacienți. Cuantumul salariului sau al onorariului capitalizat ar putea fi ajustat în funcție de complexitate folosind sistemul DRG. Pentru a preveni neajunsurile menționate mai sus, volumul de pacienți pe furnizor astfel ajustat ar putea fi limitat de intervale țintă stabilite care să permită un timp rezonabil pentru furnizarea de îngrijiri de calitate. Venitul de bază generat ar putea fi suplimentat cu o creștere care să recompenseze performanța în ceea ce privește măsurile de calitate stabilite privind procesele sau rezultatele, legate de principalele DRG-uri. Măsurătorile de performanță ar putea fi concepute astfel încât să limiteze potențialul supratratament, subtratament și supracodificare pe baza, în parte, a prezentării pacientului și a standardelor de tratament ale colegilor. Pe lângă faptul că ar avea un impact asupra rambursării, performanța sub standardele comunității ar putea determina o evaluare inter pares și intervenții educaționale ale furnizorilor.
Obținerea și prelucrarea informațiilor necesare pentru a asigura buna funcționare a oricărui mecanism de rambursare necesită investirea unui timp și a unor eforturi substanțiale, iar resursele umane limitate au contribuit probabil la ineficiența și chiar la eșecul punerii în aplicare a mecanismului în diverse medii. Cu toate acestea, o utilizare mai optimă a HIT emergente, în special a dosarului medical electronic (EMR), ar putea spori acuratețea, eficiența și fezabilitatea finală a oricărui sistem de rambursare.
Dosarul medical electronic a fost definit ca un depozit de date ale pacientului în format digital (3). Deși reprezintă un progres major față de fișele pe hârtie, utilizarea sa este în prezent limitată la introducerea datelor pentru documentarea îngrijirii pacienților, o sarcină cu o valoare nedovedită (4). Cu rare excepții, se pune puțin accent pe alte utilizări potențiale ale informațiilor introduse. Cu toate acestea, aceste informații au un mare potențial pentru a asigura monitorizarea tuturor aspectelor legate de îngrijirea medicală, inclusiv cantitatea, complexitatea și calitatea acesteia și pentru a lega performanța de rambursare. Mai degrabă decât simpla utilizare a DME pentru documentare, acesta trebuie să fie utilizat pentru a acumula, sintetiza și analiza datele, pentru a le compara cu standardele normative și pentru a detecta modele și variații care pot avea un impact atât asupra rambursării, cât și asupra îmbunătățirii îngrijirii. Oportunitatea și eficiența fluxului de lucru al furnizorului, a evaluării și a tratamentelor ar putea fi monitorizate și analizate. Datele acumulate cu privire la cantitatea de pacienți și la complexitatea acestora ar putea direcționa rambursarea de bază, fie că este vorba de justificarea salariului sau de venitul capitalizat. Performanțele privind măsurile definite asociate cu DRG-uri individuale ar putea fi urmărite pentru fiecare furnizor, comparate cu performanțele anterioare și cu punctele de referință stabilite și ar putea constitui baza pentru plăți stimulative (P4P).
În prezent, DME este utilizat în principal de furnizorii de servicii medicale, dar ar putea fi utilizat de toate părțile interesate din sistemul de sănătate. S-a pledat pentru integrarea în DME a datelor generate de pacienți (5), iar în unele DME pacienții au posibilitatea de a-și vizualiza propriile fișe medicale, de a-și reînnoi rețetele, de a face programări și de a comunica cu furnizorii. Implicarea pacienților ar putea fi extinsă pentru a încorpora plângerile și simptomele, pentru a monitoriza evoluția bolii și răspunsul la terapie și pentru a evalua conformitatea și satisfacția față de îngrijire. Ar putea fi încorporate module de educație a pacienților și de îngrijire preventivă, iar prezentările vizuale interactive, dispozitivele electronice personale și tehnologia de recunoaștere vocală ar putea facilita interacțiunea cu fișa medicală. Informațiile introduse ar putea fi urmărite și analizate nu numai pentru a îmbunătăți calitatea, ci și pentru a defini complexitatea, pentru a crește acuratețea atribuirii DRG, pentru a preveni supracodificarea și pentru a asigura corectitudinea remunerării.
Utilizând DME, organizațiile de asistență medicală, cum ar fi spitalele, clinicile sau grupurile medicale, ar putea monitoriza în permanență procesul de îngrijire pentru a anticipa modificarea cerințelor de resurse și pentru a îmbunătăți eficiența îngrijirii. Datele din DME ar putea ajuta la generarea de bugete în timp real care să tabuleze cheltuielile, rambursarea și alocarea viitoarelor resurse proiectate. Modelele de practică ale furnizorilor de servicii spitalicești, respectarea criteriilor de referință, precum și satisfacția și rezultatele pacienților ar putea fi monitorizate pentru a ajuta la procesul de îmbunătățire a calității și pentru a asigura respectarea standardelor organismelor de certificare.
Sursele de finanțare, cum ar fi companiile de asigurări sau agențiile guvernamentale, ar putea obține date direct din DME pentru a ghida rambursarea. Ar trebui stabilite cerințe uniforme pentru extragerea informațiilor și criterii pe care să se bazeze rambursarea și ar fi necesare mecanisme pentru a asigura confidențialitatea pacienților, dar transparența pentru toate părțile interesate, facilitată de un sistem informatic comun, ar putea favoriza corectitudinea, eficiența, economia și încrederea reciprocă. Stabilirea onorariilor este un proces complex și în mod necesar arbitrar, care trebuie realizat prin consens, așa cum dictează economiile locale, dar computerul ar putea facilita revizuirea periodică a onorariilor prin dezvăluirea complexității și a caracterului adecvat al îngrijirii necesare pentru tratamentul unor afecțiuni sau DRG-uri specifice.
Din punctul de vedere al medicilor, actualele DME sunt greoaie, ineficiente și plictisitoare de utilizat (6). Designul acestora trebuie să devină mai intuitiv, mai puțin aglomerat cu informații străine și mai ușor de utilizat, atribute care au fost asociate cu implementarea cu succes a DME (3,7). Majoritatea DME sunt concepute de programatori care nu oferă asistență medicală, însă practica medicilor implică fluxuri de lucru unice care nu sunt evidente pentru cei care nu sunt furnizori. Un studiu detaliat al fluxurilor de lucru ale medicilor ar trebui să orienteze proiectarea DME sau DME ar putea fi proiectate de medici practicieni cu abilități de programare. Aspectele DME ar trebui să fie individualizate în ceea ce privește fiecare specialitate sau subspecialitate medicală pentru a optimiza documentația, recuperarea datelor, analiza și mecanismele de remunerare specifice acelei specialități.
Ikegami afirmă că, deoarece medicii nu sunt instruiți să practice în mod eficient, eficacitatea sistemelor DRG, P4P și a sistemelor de plată prospectivă poate fi limitată (2). Cu toate acestea, astfel de limitări pot fi depășite prin creșterea eficienței practicii medicilor, un obiectiv care ar putea fi încurajat prin utilizarea DME atât în formarea formală a medicilor, cât și în educația medicală continuă. Pentru fiecare specialitate medicală, marea majoritate a îngrijirii medicilor se încadrează într-un interval standard foarte bine definit, iar computerul poate detecta variațiile practicii în afara acestui interval, poate ajuta la monitorizarea și orientarea practicii și poate oferi feedback pentru formarea continuă. Ca parte a acestui proces, DME ar putea încorpora ghiduri, materiale de referință și acces rapid online la principalele baze de date de literatură și articole originale. Fișele individuale ale pacienților ar putea fi referite automat la materialele educaționale prin corelarea cuvintelor cheie din bazele de date cu DRG-urile din cadrul EMR. S-ar putea adopta seturi universale de comenzi standardizate pentru tratamentele obișnuite pentru fiecare specialitate medicală, iar utilizarea lor în cadrul EMR (introducerea computerizată a comenzilor de către furnizori) ar putea contribui la orientarea practicii. În acest sens, s-a demonstrat că DME poate influența de fapt deciziile luate de furnizori (3).
Rambursarea optimă a asistenței medicale trebuie să țină cont nu numai de cantitatea de îngrijiri furnizate, ci și de complexitatea și calitatea acestor îngrijiri. Orice mecanism pentru a face acest lucru va necesita acumularea, sintetizarea și interpretarea informațiilor pentru a ghida remunerarea, îmbunătățind în același timp eficiența și calitatea îngrijirii. DME este ideal pentru a juca un rol central în realizarea acestui obiectiv, iar investiția de resurse pentru extinderea acestui rol va fi probabil în beneficiul întregului sistem de asistență medicală.