Psihoza de epilepsie: Psihoza la un pacient cu o electroencefalogramă continuă negativă

A fost bine stabilit faptul că pacienții cu epilepsie au o rată crescută de a dezvolta o tulburare psihotică (1). În populația generală, riscul de apariție a unei tulburări psihotice este de 0,4%-1%, dar acest risc este crescut la 5,6% în rândul pacienților cu epilepsie (2, 3). Interesant este și reversul: în rândul pacienților cu o tulburare psihotică, riscul de a dezvolta o tulburare psihotică este de 2,3 ori mai mare risc decât în populația generală (4).

Cazul următor evidențiază necesitatea ca medicii să fie vigilenți în ceea ce privește psihoza la pacienții cu epilepsie și să recunoască factorii de risc pentru dezvoltarea psihozei atunci când convulsiile sunt slab controlate. De asemenea, se trece în revistă și se discută literatura de specialitate referitoare la psihoza epilepsiei.

Cazul

Doamna U este o femeie în vârstă de 44 de ani, cu antecedente medicale de crize focale cu tulburări de conștiență începând cu vârsta de 4 ani și fără antecedente psihiatrice. Ea a fost internată în unitatea de monitorizare a epilepsiei (EMU) a unității noastre de monitorizare a epilepsiei pentru monitorizarea continuă a electroencefalogramei (cEEG) pentru crize slab controlate. Pacienta a fost transferată de la departamentul de urgență al unui spital din afara spitalului când s-a prezentat cu o teamă că mama ei încearcă să o ucidă. În timpul internării sale în UEM, nu au fost observate convulsii, iar cEEG-ul ei nu a arătat descărcări epileptice. Nu a fost observată nicio paranoia evidentă în timpul spitalizării, iar după 3 zile în care nu a avut nicio activitate clinică de convulsii, a fost externată pentru monitorizare în ambulatoriu.

La șase zile după externare, pacienta a fost readmisă pentru noi mișcări involuntare. Comportamentul ei era acum mai dezorganizat: asociațiile de gânduri erau libere, iar ea a prezentat episoade frecvente de grimase faciale, fâlfâiri complexe bilaterale neregulate ale membrelor superioare și stoparea vorbirii. Nivelurile serice ale medicamentelor antiepileptice (AED) la domiciliu erau toate subterapeutice, la fel ca și un nivel de levetiracetam (care nu făcea parte din regimul ei la domiciliu). Echipa de tratament a crezut că, la scurt timp după ce a fost externată de la internarea inițială în UEM, trebuie să fi încetat să își mai ia medicamentele și a avut o criză. Psihiatria a fost consultată pentru îngrijorarea legată de psihoză.

Psihiatria a evaluat-o pe doamna U și a obținut informații colaterale de la sora sa care sugerează că pacienta nu avea psihoză la momentul inițial. Cu toate acestea, imediat înainte de prima sa internare în UEM și după ce a primit levetiracetam la un spital extern, aceasta a încetat să mai doarmă și a început să creadă că familia sa încearcă să îi otrăvească mâncarea. Pacienta a avut un episod paranoic similar cu câțiva ani înainte, de asemenea, imediat după tratamentul cu levetiracetam, care a dus la spitalizare psihiatrică la un spital extern.

O analiză a dosarelor externe a indicat faptul că doamna U a fost spitalizată cu 5 ani înainte. Un cEEG la momentul respectiv a sugerat epilepsie de lob temporal, cu o posibilă psihoză interictală sau postictală din cauza delirurilor sale paranoice. Istoricul de la sora pacientei de la acea vreme a sugerat că pacienta avea un istoric de psihoză, care apărea exclusiv atunci când convulsiile nu erau controlate.

În seara celei de-a doua internări în UEM a doamnei U, cEEG-ul a arătat o activitate ascuțită intermitentă bitemporală cu încetinire temporală dreaptă. Ea a spus că somnul ei era neregulat și că se trezea din oră în oră. În a doua zi de spitalizare, la scurt timp după ce a adormit, a avut o criză de 3,5 minute, captată de cEEG și de monitorizarea video. În timpul acestei crize, pacienta și-a amintit că s-a trezit din somn și s-a simțit „speriată”. Apoi și-a pierdut cunoștința și a prezentat îndreptarea bilaterală a membrelor superioare într-o poziție de scrimă, cu mișcări ulterioare de bicicletă a membrelor inferioare. CEEG-ul din acest moment a evidențiat o criză de lob frontal cu vârfuri temporale drepte mai mult decât cele stângi, sugerând focare epileptiforme independente bilaterale.

Pe toată durata internării, examenul stării mentale a doamnei U a fost semnificativ pentru afectarea gândirii abstracte, a concentrării, a calculului și a memoriei pe termen scurt. Ea a negat în mod constant paranoia. În ziua a 4-a de spitalizare, a început să refuze recomandările de tratament, cum ar fi DEA și antipsihotice, și a început să se concentreze pe nevoia ei de a pleca imediat acasă. Sora și mama ei nu au fost disponibile la telefon după mai multe încercări.

În ziua 5 de spitalizare, pacienta a cerut externarea. Ea nu îndeplinea criteriile de internare în spitalul de psihiatrie și a fost minim capabilă să exprime riscurile externării, așa că a semnat externarea împotriva sfatului medical.

După ce doamna U a fost externată, mama sa a spus echipei de neurologie că a evitat să răspundă la apelurile telefonice ale echipei deoarece pacienta suna din spital de zeci de ori pe parcursul zilei. Înainte de internare, pacienta refuza să mănânce pentru că era îngrijorată că familia ei o otrăvește și mânca acasă doar cereale din recipiente sigilate. De asemenea, pacienta nu era conformă cu medicamentele anticonvulsivante la domiciliu din cauza suspiciunilor sale.

Discuție

Cazul doamnei U de psihoză și convulsii slab controlate evidențiază importanța ca neurologii și psihiatrii să fie conștienți de cele patru categorii incluse în psihoza epilepsiei (POE). Apariția psihozei în legătură cu un eveniment ictal reprezintă baza pentru modul în care sunt clasificate diferitele tipuri de POE. Cele două categorii principale de POE sunt psihoza interictală și psihoza postictală (5). Alte fenomene descrise în literatura de specialitate includ „normalizarea forțată”, în care psihoza se agravează cu cât individul se îndepărtează mai mult de un eveniment ictal (6), și psihoza indusă de AED (asociată în mod notoriu cu levetiracetam) (5, 7). După cum se arată în istoricul de psihoză al doamnei U. după administrarea de levetiracetam, factorii de risc pentru psihoza indusă de AED includ sexul feminin și implicarea lobului temporal (7). Cu toate acestea, psihoza doamnei U a continuat chiar și după ce a fost detectat un nivel seric negativ al levetiracetamului. Nu este clar din literatura de specialitate dacă un istoric de psihoză postictală predispune un individ la psihoză indusă de AED sau invers.

Psihoza postictală este diagnosticată atunci când există o întârziere de 24 până la 48 de ore – dar nu mai mult de 7 zile – între o criză și debutul psihozei și când psihoza durează între 15 ore și 2 luni și nu există un motiv mai evident pentru psihoză (indusă de AED, status epilepticus etc.). Psihoza postictală apare la 3,7% dintre persoanele cu epilepsie și este un fenomen autolimitat (3). În general, pacienții tind să experimenteze trăsături sugestive de manie, cum ar fi iluzii grandioase, religioase (5). Ea tinde să fie precedată de o perioadă de insomnie, așa cum s-a observat la doamna U (6).

Psihoza interictală se caracterizează prin psihoză independentă de momentul activității crizelor și apare la 2,2% dintre persoanele cu epilepsie (3). Din punct de vedere fenomenologic, psihoza interictală seamănă foarte mult cu tulburările psihotice primare, dar se diferențiază prin faptul că psihoza începe după debutul epilepsiei. Psihoza interictală se prezintă cu gândire dezorganizată, paranoia, halucinații auditive comandate și simptome negative (3).

Factorii de risc pentru psihoza postictală includ epilepsia lobului temporal, focare convulsive bilaterale, debutul mai precoce al epilepsiei, afectarea funcției intelectuale și prezența fricii ictale, toate acestea fiind prezente la doamna U, cu excepția afectării funcției intelectuale (8). Neuroimagistica POE sugerează o amigdală bilaterală mărită (9). O teorie propusă cu privire la neurobiologia similară a POE și a schizofreniei sugerează că o supraactivare a lobilor temporali și a sistemului limbic, cuplată cu o disfuncție a cortexului frontal, poate duce la experiențele psihotice rezultate în ambele sindroame (9).

În psihoza indusă de medicamente, agentul incriminat trebuie evitat. În psihoza postictală și interictală, controlul convulsiilor cu medicamente antiepileptice este rezonabil; cu toate acestea, sunt indicate și antipsihoticele, deoarece acești agenți diminuează durata episoadelor psihotice (1, 8, 10). Risperidona și quetiapina sunt relativ sigure pentru pacienții cu antecedente de convulsii (1, 10).

Concluzii

Prezentarea inițială a doamnei M. de psihoză după levetiracetam și o cEEG negativă a fost sugestivă pentru o psihoză indusă de AED, posibil cu convulsii nepileptice psihogene; cu toate acestea, ea a continuat să aibă psihoză cu un nivel seric de levetiracetam neglijabil. În cele din urmă, s-a constatat că avea convulsii temporale și frontale bilaterale la cEEG-ul ulterior. Debutul psihozei ei la scurt timp după nerespectarea tratamentului cu antiepileptice, insomnia recentă și focarele bilaterale de convulsii sugerează o POE, probabil psihoză postictală. Acest caz evidențiază importanța cunoașterii de către clinician a caracteristicilor clinice ale diferitelor tipuri de POE, în special deoarece cronologia de la criză la psihoză poate fi dificil de elucidat într-o spitalizare scurtă.

Key Points/Clinical Pearls

.