Rămas bun pentru procedura Hartmann?

La pacienții cu diverticulită perforată și peritonită, anastomoza primară s-a dovedit a fi superioară procedurii Hartmann în ceea ce privește supraviețuirea fără stoma la 12 luni și morbiditatea generală după inversarea stomei, au constatat cercetătorii europeni. De asemenea, nu au existat diferențe semnificative nici în ceea ce privește morbiditatea și mortalitatea pe termen scurt după procedura index, a raportat Daniël PV Lambrichts, de la Centrul Medical Universitar Erasmus din Rotterdam, Olanda.

Brațul DIVA al studiului LADIES (laparoscopic peritoneal lavage or resection for purulent peritonitis and Hartmann’s procedure or resection with primary anastomosis for purulent or fecal peritonitis in perforated diverticulitis) a constatat că supraviețuirea fără stoma la 12 luni a fost semnificativ mai bună decât cea a lui Hartmann pentru pacienții cărora li s-a administrat anastomoza primară: 94.6% (95% CI 88,7%-100%) față de 71,7% (95% CI 60,1%-83,3%), hazard ratio 2,79 (95% CI 1,86-4,18, log-rank P<0,0001).

„Studiul LADIES oferă un sprijin puternic în favoarea sigmoidectomiei cu anastomoză primară ca fiind cel mai adecvat tratament chirurgical pentru diverticulita cu peritonită purulentă sau fecală la pacienții care sunt stabili din punct de vedere hemodinamic și imunocompetenți”, a scris echipa în The Lancet Gastroenterology and Hepatology. „Combinate cu dovezile existente, aceste rezultate ar putea schimba în mod fundamental practica actuală și ar putea reduce atât povara pacientului, cât și cea socio-economică.”

Procedura lui Hartmann, o rezecție segmentară a colonului sigmoid cu o colostomie terminală temporară, a fost dezvoltată în urmă cu aproape un secol ca o alternativă la rezecția abdominoperineală pentru tumorile rectale superioare și rămâne cea mai frecventă procedură pentru diverticulita acută, au explicat autorii.

Detalii ale studiului

Studiul de superioritate multicentric, randomizat, deschis, cu etichetă deschisă, a fost efectuat la pacienți cu vârste cuprinse între 18 și 85 de ani în opt spitale academice și 34 de spitale universitare din Belgia, Italia și Olanda. În perioada 2010-2013, un total de 133 de pacienți cu boala Hinchey III (93 de pacienți) sau boala Hinchey IV (40 de pacienți) au fost repartizați individual la procedura Hartmann (68 de pacienți) sau la sigmoidectomie cu anastomoză primară, cu sau fără ileostomie defuncțională (65 de pacienți).

Pacienții au fost bine potriviți în ceea ce privește caracteristicile inițiale și au fost analizați conform unui principiu modificat de intenție de tratament (ITT). După excluderi, populația ITT modificată a fost formată din 66 de pacienți Hartmann și 64 de pacienți cu anastomoză.

La 17 dintre cei 64 de pacienți repartizați la anastomoză primară (27%), nu a fost construită nicio stoma. Morbiditatea și mortalitatea pe termen scurt au fost comparabile în cele două grupuri. Morbiditatea a afectat 29 din 66 de pacienți Hartmann (44%) față de 25 din 64 de pacienți cu anastomoză (39%) (P=0,60). Doi (3%) și, respectiv, patru (6%) pacienți au decedat în cele două grupuri (P=0,44).

Un timp median semnificativ mai scurt până la inversare și șederea postoperatorie după inversare a fost, de asemenea, observat în cazul anastomozei, au raportat cercetătorii. Nu au apărut diferențe semnificative în ceea ce privește mai multe măsuri ale calității vieții, inclusiv nivelul EuroQol-5D-3, Short Form-36v2 și Indexul calității vieții gastrointestinale, la intervale de timp cuprinse între 2 săptămâni și 12 luni.

Autorii au subliniat alte cercetări randomizate care au raportat rezultate favorabile similare cu anastomoza primară. Și o meta-analiză din 2018 a studiilor non-randomizate a constatat o scădere a ratelor de morbiditate după inversarea stomei pentru anastomoza primară, în timp ce într-o meta-analiză din 2018 a trei studii randomizate, procedura Hartmann și anastomoza primară au fost considerate comparabile în ceea ce privește mortalitatea sau morbiditatea generală, cu un risc mai mic de abces intraabdominal după cea de-a doua procedură.

În plus, au remarcat Lambrichts și coautorii, probabilitatea de inversare a colostomiilor terminale după procedura Hartmann a fost raportată a fi mai mică (50-60%) decât cea cu închiderea ileostomiilor defuncționale după sigmoidectomia cu anastomoză primară (85%), crescând astfel costurile de asistență medicală asociate și afectând negativ calitatea vieții. Mai mult decât atât, inversarea procedurii Hartmann a fost asociată cu o mortalitate și o morbiditate ridicate.

„Relegați în cărțile de istorie”

Scriind într-un comentariu conex, Sergio A. Acuna, MD, și colegii de la Universitatea din Toronto, au afirmat că utilizarea de rutină a procedurii Hartmann pentru diverticulita perforată ar trebui să fie acum relegată în cărțile de istorie. „Ghidurile de practică clinică pentru gestionarea diverticulitei perforate ar trebui să fie actualizate pentru a include recomandări mai puternice care să precizeze în mod clar că anastomoza primară este procedura de alegere pentru diverticulita Hinchey III și Hinchey IV la pacienții stabili”, au scris comentatorii.

Ei au recunoscut, totuși, că chirurgii au ezitat să întreprindă anastomoza în contextul unei contaminări purulente sau fecale și, prin urmare, majoritatea aleg procedura lui Hartmann pentru a elimina preocupările legate de scurgerile anastomotice.

Această ezitare poate explica constatările unui studiu național din 2019 care a constatat că doar 7,6% dintre pacienții supuși unei colectomii de urgență pentru diverticulită primesc anastomoză primară, în timp ce o majoritate covârșitoare, 92,4%, sunt în continuare gestionați cu procedura lui Hartmann.

Limitele studiului, au spus Lambrichts și coautorii, includ încheierea prematură și eșecul de a atinge dimensiunea eșantionului planificat din cauza ratelor scăzute de participare. În plus, este posibil să fi fost prezentă o prejudecată de selecție în rândul participanților înainte de randomizare, din cauza preferințelor chirurgului sau ale pacienților.