by Vatinee Bunya, MD on December 1, 2020.
Salzmann’s nodular degeneration SND is a slowly progressive condition in which gray-white to bluish nodules measuring 1-3 mm are seen anterior to Bowman’s layer of the cornea, usually bilaterally,,. These elevated nodules can be located near the limbus or in the mid-peripheral cornea.
Etiologie
Nu a fost descrisă până în prezent o etiologie cauzală specifică. Dovezile anecdotice sugerează că această boală poate apărea în urma unor afecțiuni cronice ale corneei; cu toate acestea, multe cazuri par a fi idiopatice, apărând la pacienți fără antecedente de cheratită. Au fost descrise și cauze genetice.
Factori de risc
Disfuncția glandei Meibomian este cea mai frecventă afecțiune coexistentă. S-a demonstrat că SND coexistă la pacienții cu antecedente de boli ale suprafeței oculare, inclusiv flictenuloză, keratoconjunctivită vernală, cheratită interstițială, trahom, scarlatină, rujeolă și alte boli virale. SND poate apărea, de asemenea, la pacienții cu uscăciune cronică a ochilor, blefarită cronică, trichiasis, traumatisme oculare anterioare și postoperator (inclusiv după îndepărtarea cataractei),. SND a fost descrisă, de asemenea, în asociere cu boala Crohn. Alte asocieri suplimentare care au fost postulate includ utilizarea lentilelor de contact și vascularizarea periferică a corneei.
Epidemiologie
72%-88% din cazuri apar la femei. SND este mai frecventă la femeile caucaziene în decada a 6-a de viață, dar poate fi observată atât la bărbați, cât și la femei de toate vârstele, începând aproape de adolescență. Boala este observată bilateral în 58%-67% din cazuri.
Patologie generală
Semnele tipice la colorația H&E includ un strat Bowman absent sau rupt și un epiteliu subțiat deasupra nodulilor, pe lângă fibrile de colagen subepitelial dezorganizat (figura 1),.
Microscopia confocală in vivo relevă un epiteliu normal în corneea centrală, cu fibre nervoase subbazale rare care prezintă o grosime crescută și nu prezintă ramificații. Ocazional, în jurul acestor fibre se observă elemente celulare reflectante. Fibrele nervoase din stroma corneană sunt, de asemenea, anormale prin faptul că ramificațiile lor sunt foarte groase și tortuoase, cu segmente foarte reflectante și conțin „tracte cu aspect granular”. Acești nervi stromali anormali se aseamănă cu nervii în regenerare care pot fi observați după keratoplastia penetrantă. Stroma profundă și componentele endoteliale nu par a fi alterate. Zona periferică a nodulilor Salzmann prezintă celule epiteliale bazale care par anormal de alungite. Structuri foarte reflectante (reprezentând keratocite activate) sunt prezente atât în zona periferică, cât și în stroma subepitelială a porțiunii centrale a nodulilor.
Microscopia ușoară (figura 1) relevă depozite dense de fibre de colagen hialinizate, dispuse neregulat, anterior unui strat Bowman fragmentat și uneori absent,. Țesutul care acoperă nodulii Salzmann prezintă un epiteliu atenuat care conține doar 1-2 straturi de celule bazale discontinue, alungite, în plus față de alte 2-3 straturi hipercromatice deasupra acestuia. Stroma corneană conține keratocite distribuite neuniform și fascicule de colagen dezorganizate. Keratocitele observate în stroma nodulară nu s-au dovedit a fi active din punct de vedere mitotic; mai degrabă, ele se aseamănă cu fibroblastele sau miofibroblastele activate din stroma anterioară în timpul reparației corneei.
Analiza morfometrică relevă un epiteliu cornean subțiat (2-4 ori) deasupra nodulilor Salzmann.
Atlasul de Patologie al Academiei Americane de Oftalmologie conține o imagine microscopică virtuală a Degenerării Nodulare Salzmann.
Pathophysiology
O ipoteză sugerează că distrugerea enzimatică a stratului lui Bowman are ca rezultat migrarea și proliferarea keratocitelor din stroma posterioară, ceea ce duce la depunerea secundară a componentelor matricei extracelulare în zonele nodulare.
Nodulii Salzmann constau într-o zonă hipercelulară de matrice extracelulară observată între un epiteliu cornean suprapus subțiat și un strat Bowman fragmentat sau absent. Elementele celulare din cadrul acestor noduli se colorează cu vimentină (similar cu fibroblastele). Celulele epiteliale bazale care acoperă nodulii se colorează negativ pentru matricea metaloproteinazei-9, dar pozitiv pentru matricea metaloproteinazei-2 (MMP-2). MMP-2 nu este exprimată în mod normal în epiteliul diferențiat terminal al corneei centrale. Această proteină are capacitatea de a dizolva colagenul de tip IV, care este principala componentă a membranei bazale a epiteliului cornean. Expresia MMP-2 de către celulele epiteliale bazale care acoperă nodulii Salzmann sugerează că aceste celule pot contribui la distrugerea stratului Bowman, ceea ce duce ulterior la migrarea și proliferarea keratocitelor și la depunerea de matrice extracelulară în zonele nodulare. S-a emis ipoteza că supraexpresia MMP-2 în celulele epiteliale bazale care acoperă nodulii Salzmann are loc prin inducție datorită unui nodul care se ridică; cu toate acestea, nu este clar ce anume ar fi putut provoca atunci apariția nodulului.
Analiza imunohistochimică a expresiei proteinelor în celulele epiteliale bazale sugerează că aceste celule au o activitate metabolică ridicată – o caracteristică observată, de asemenea, în celulele epiteliale de amplificare tranzitorii ale limbusului. Această constatare implică implicarea celulelor epiteliale în formarea elementelor de colagen subepitelial observate în nodulii Salzmann. Acest lucru, la rândul său, se corelează cu asocierea clinică care a fost descrisă și care leagă boala cronică a suprafeței oculare (care afectează epiteliul corneei) de dezvoltarea SND.
În mod suplimentar, o etiologie autoimună a fost, de asemenea, sugerată în ceea ce privește patogeneza SND.
Indiferent de mecanismele biochimice responsabile de patogeneza acestei boli, SND poate avea ca rezultat un astigmatism aparent clinic, datorită naturii modelului său nodular caracteristic.
Diagnostic
Diagnosticul SND este de obicei pus clinic. Examenul cu lampa cu fantă poate arăta noduli alb-gri spre albăstrui posterioari epiteliului cornean. Acești noduli se pot colora ocazional cu fluoresceină (figura 2). Topografia corneei poate evidenția un astigmatism neregulat semnificativ care apare ca urmare a nodulilor Salzmann (figura 3).
Histopatologia efectuată pe o probă chirurgicală poate dezvălui cicatrici stromale, un epiteliu cornean suprapus subțire și un strat Bowman fragmentat sau absent (a se vedea figura 1).
Anamneză și examinare fizică
Acești pacienți se prezintă de obicei cu o pierdere treptată și nedureroasă a vederii – atât a vederii de aproape, cât și a vederii la distanță. Aceștia pot avea sau nu un istoric de boală cronică a suprafeței oculare, cum ar fi cea descrisă mai sus. Pacienții se pot plânge, de asemenea, de o „senzație de corp străin” pe suprafața ochiului lor. Examenul cu lampa cu fantă poate dezvălui noduli de culoare albă până la gri-albăstruie în interiorul corneei (figura 4).
Simptome
Diminuarea acuității vizuale, epifora, fotofobia și senzația cronică de corp străin sunt cele mai frecvent întâlnite simptome. SND poate fi, de asemenea, asimptomatică în aproximativ 15% din cazuri.
Diagnostic diferențial
Cicatrizarea corneei și astigmatismul, degenerescența sferoidală sau abraziunea corneei se pot prezenta cu o deteriorare similară a acuității vizuale.
Management
Rezolvarea spontană nu a fost raportată până în prezent – tratamentul implică fie managementul medical, fie îndepărtarea chirurgicală a leziunilor nodulare, în funcție de tabloul clinic al pacientului. Tratamentul chirurgical (atunci când este indicat) are ca rezultat, de obicei, o îmbunătățire rapidă a acuității vizuale.
Tratamentul conservator poate implica gestionarea etiologiei potențial subiacente (dacă este cunoscută).
Managementul medical, care tratează cu succes majoritatea pacienților, poate include lubrifierea oculară, picături oculare cu steroizi, comprese calde și o igienă adecvată a pleoapelor.
Indicațiile chirurgicale includ disconfortul ocular (adică, de obicei, o „senzație de corp străin”) sau acuitatea vizuală redusă din cauza astigmatismului neregulat.
Keratectomia superficială duce cu succes la îmbunătățirea acuității vizuale în 90% din cazuri. Recidivele sunt foarte frecvente (aproximativ 22% după o perioadă medie de urmărire de 61 de luni); cu toate acestea, recidivele suficient de semnificative pentru a avea un impact asupra vederii pot apărea doar în 5-20% din cazuri. În cazul în care persistă o brumă stromală anterioară semnificativă din punct de vedere vizual după keratectomia superficială, keratectomia fototerapeutică poate fi utilizată ca terapie adjuvantă.
În unele cazuri, keratectomia superficială poate separa cu ușurință țesutul nodular ridicat de suprafața corneei, lăsând neatins stratul lui Bowman (acolo unde este prezent). Aceste operații sunt urmate de o keratectomie fototerapeutică ulterioară pentru a crea o cornee omogenă. Recidiva este rară în astfel de cazuri. Keratectomia fototerapeutică poate fi efectuată cu sau fără mitomicină-C topică; cu toate acestea, această procedură poate induce o deplasare miopică.
Alte cazuri, care sunt adesea complicate cu o vascularizare periferică majoră, implică noduli greu de îndepărtat și rămân cu defecte mai profunde în stratul lui Bowman și în stroma superficială după keratectomia superficială. Aceste cazuri pot necesita mai multe proceduri de mascare/ablație cu laser postoperator pentru a crea o suprafață netedă. Ablația cu laser realizată corect în aceste cazuri previne, de obicei, necesitatea keratoplastiei lamelare și penetrante. Recidivele apar mai frecvent în aceste cazuri.
Ceratoplastia lamelară anterioară este rareori necesară. În general, este efectuată doar atunci când se observă noduli Salzmann care se extind până la sau dincolo de stroma medie. Cu toate acestea, keratoplastia poate să nu fie neapărat un remediu perfect pentru această boală. Un studiu realizat în 1990 de Severin și Kirchoff a demonstrat că nu numai că se poate observa un răspuns imunitar epitelial tardiv în termen de 18 luni de la keratoplastie, dar procedura poate fi urmată și de dovezi de reepitelizare incompletă și de apariția unor opacități superficiale tulburi în termen de 2.5-9 ani.
Complicații
Nodulii subepiteliali care caracterizează această boală pot irita suprafața oculară ducând la eroziuni corneene secundare recurente, fotofobie, blefarospasm și lăcrimare. Nodulii înșiși pot crea, de asemenea, o cornee periferică mijlocie relativ înclinată și o cornee centrală mai plată, ceea ce duce la modificări vizuale hipermetropice. S-a demonstrat că SND provoacă un astigmatism mai semnificativ la pacienții a căror boală afectează mai multe cadrane corneenei; în consecință, este mai probabil ca acești pacienți să necesite un tratament chirurgical. Vascularizarea corneei periferice poate apărea, de asemenea, la 7% până la 31% dintre pacienți; cu toate acestea, această complicație ar putea fi, de fapt, un rezultat al patologiei inițiale care cauzează SND, mai degrabă decât să se datoreze SND în sine. Aceasta este o complicație potențial importantă, deoarece este mai frecvent asociată cu noduli care sunt mai dificil de îndepărtat.
- 1.0 1.1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 Roszkowska AM, Aragona P,Spinella R, Pisani A, Puzzolo D, Micali A. Morphologic and Confocal Investigation on Salzmann Nodular Degenerationof the Cornee. 2011;52(8):5910-5919.
- Salzmann M. Uebereine Abart der knoetchen foermigen Hornhaut dystrophie. Zeitschriftfuer Augenheilk unde 1925;57:92-99.
- 3.00 3.01 3.02 3.02 3.03 3.03 3.04 3.05 3.06 3.07 3.08 3.09 3.10 3.11 3.12 Hamada S, Darrad K, McDonnell P. Salzmann’s Nodular Corneal Degeneration: Constatări clinice, factori de risc, prognostic și rolul purtării anterioare a lentilelor de contact. Lentile de contact și ochiul anterior. 2011 Aug;34(4):173-8.
- 4.00 4.01 4.01 4.02 4.02 4.03 4.04 4.05 4.06 4.07 4.08 4.09 4.10 4.11 4.12 4.13 Eberwein P, Hiss S, Auw-Haedrich C, Sundmacher R, Hauer K, Boehringer D, Meier P, Reinhard T. Expresia markerilor epiteliali în degenerescența nodulară Salzmann prezintă caracteristici ale celulelor amplificatoare tranzitorii limbiene și face aluzie la o implicare a epiteliului în patogeneza sa. ActaOphthalmologica. 2010 88:e184-e189.
- 5.0 5.1 5.2 5.2 5.3 5.4 5.5 5.5 Das S, Link B, Seitz B. Departamentul de Oftalmologie, Universitatea din Erlangen-Nurnberg, Erlangen, Germania; și ECOS Eye Hospital Berhampur, Orissa, India. Degenerarea nodulară a corneei lui Salzmann: O trecere în revistă și o serie de cazuri. Cornee. 2005;24(7):772-777.
- 6.0 6.1 6.1 6.2 Yoon KC, Park YG. Degenerarea nodulară recurentă a lui Salzmann. Jpn J Ophthalmol.2003;47(4):401-4.
- 7.0 7.1 7.1 7.2 7.3 7.4 Graue-Hernández EO, Mannis MJ, Eliasieh K, Greasby TA, Beckett LA, Bradley JC, Schwab IR. Degenerarea nodulară Salzmann. Cornea. 2010;29(3):283-9.
- Lange AP, Bahar I, Sansanayudh W, Kaisermann I, Slomovic AR. Nodulii Salzmann – o posibilă nouă manifestare oculară a bolii Crohn: un raport de caz. Cornea. 2009;28(1):85-6.
- 9.00 9.01 9.02 9.02 9.03 9.04 9.05 9.06 9.07 9.08 9.09 9.10 9.11 Carroll JN, Maltry AC, Kitzmann AS. Degenerescența corneană nodulară a lui Salzmann: O femeie de 62 de ani se prezintă cu o scădere progresivă a vederii de 3 ani. EyeRounds.org. September 9, 2013; disponibil la http://EyeRounds.org/cases/180-salzmann-nodular-corneal-degeneration.htm. Accesat .
- 10.0 10.1 Severin M, Kirchhof B. Recurrent Salzmann’s Nodular Degeneration. Graefes Arch ClinExpOphthalmol. 1990;228(2):101-4.
- Müller LJ, Pels L, Vrensen GF. Organizarea ultrastructurală a nervilor corneeni umani. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1996;37:476-488.
- 12.0 12.1 12.2 12.2 Meltendorf C, Bühren J, Bug R, Ohrloff C, Kohnen T. Corelația dintre constatările clinice in vivo confocale microscopice și histopatologice ex vivo ale degenerării nodulare Salzmann. Cornea. 2006;25(6):734-8.
- Atlas de patologie oculară. Site-ul web al Academiei Americane de Oftalmologie. https://www.aao.org/resident-course/pathology-atlas. Publicat în 2016. Accesat la 4 ianuarie 2017.
- 14.0 14.1 14.1 14.2 14.3 14.4 Stone D, Astley R, Shaver R, Chodosh J. Histopatologia degenerării corneenei nodulare Salzmann. Cornee. 2008;27(2):148-51.
- 15.0 15.1 Khaireddin R, Katz T, Baile R, Richard G, Linke SJ. Keratectomia superficială, PTK și mitomicina C ca opțiune de tratament combinat pentru degenerescența nodulară a lui Salzmann: O urmărire a opt ochi. Arhiva Graefe’s Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology. 2011;249(8):1211-15.
- Farjo AA, Halperin GI, Syed N, Sutphin JE, Wagoner MD. Salzmann’s Nodular Corneal Degeneration Caracteristici clinice și rezultate chirurgicale. Cornee. 2006;25(1):11-5.
.