Abstract
Dovezile publicate cu privire la siguranța, eficacitatea și satisfacția pacienților în ceea ce privește implantarea modelului actual de sfincter urinar artificial (AS 800) la bărbații cu incontinență urinară post prostatectomie au fost obiectivul acestei analize. A fost efectuată o căutare a literaturii în limba engleză Pub Med din 1995 până în 2011. Majoritatea bărbaților care sunt supuși implantării de AS pentru incontinența urinară post prostatectomie obțin rezultate satisfăcătoare (0 până la 1 tampon pe zi). Ratele de infecție variază de la 0,46 la 7 %, ratele de eroziune a manșetei variază de la 3,8 la 10 %, iar atrofia uretrală variază de la 9,6 la 11,4 %. Proiecțiile Kaplan-Meier la 5 ani pentru absența oricărei reoperații au fost de 50% pentru o serie mică și de 79,4% pentru o serie mai mare. Proiecțiile Kaplan-Meier pentru absența eșecului mecanic au fost de 79% la 5 ani și de 72% la 10 ani. Într-o altă serie, previziunile la 10 ani pentru absența insuficienței mecanice au fost de 64%. Deși sfincterul urinar artificial (AUS) este standardul de aur pentru tratamentul acestei afecțiuni, majoritatea bărbaților vor continua să aibă nevoie de cel puțin un tampon pe zi pentru protecție și sunt supuși unei șanse semnificative de revizuire sau înlocuire a AUS în viitor.
1. Introducere
Există o gamă largă în ceea ce privește incidența raportată a incontinenței urinare post prostatectomie postradicală provenind din serii individuale, probabil din cauza unor definiții inconsistente ale incontinenței și a unor moduri diferite de evaluare. Cu toate acestea, atunci când sunt anchetate populații mari de pacienți cu prostatectomie postradicală, se observă un model mai consistent. Într-o serie de 1291 de pacienți postprostatectomie, incontinența urinară semnificativă a persistat la 8,4% dintre bărbați la optsprezece luni . Într-un studiu NEJM mai recent, efectuat pe 557 de bărbați la 12 luni după prostatectomia radicală, 24% foloseau tampoane, iar 8% au clasificat acest lucru ca fiind o problemă moderată sau mare . Incontinența urinară apare mai rar după rezecția transuretrală a prostatei, fiind o problemă semnificativă la numai 0,5% din 3885 bărbați la 2 luni după operație .
Sfincterul urinar artificial (AUS) este considerat pe scară largă ca fiind standardul de aur pentru tratamentul incontinenței urinare post prostatectomie . Acest dispozitiv protetic a fost introdus pentru prima dată în 1973 , iar în următorii 10 ani au avut loc modificări de design care au dus la 5 modele diferite ale dispozitivului . Cel de-al cincilea model de AUS, AS 800 (American Medical Systems, Minnetonka, MN, SUA) a fost introdus în 1983 și este utilizat și în prezent. AS 800 are 3 componente separate: o manșetă, un balon de reglare a presiunii și un ansamblu de control al pompei (figura 1). Componentele sunt implantate separat și conectate prin 2 conectori pentru tuburi. Pentru incontinența urinară post prostatectomie, manșeta este plasată în jurul uretrei bulbare, balonul de reglare a presiunii este plasat, de obicei, în spațiul retropubian, iar ansamblul de control al pompei este plasat în scrot.
AS 800 (Folosit cu permisiunea American Medical Systems, Minnetonka, MN, SUA).
Din 1983, designul de bază al AUS a rămas neschimbat; cu toate acestea, au existat numeroase modificări ale componentelor dispozitivului care au condus atât la creșterea continenței, cât și la o durată de viață mai lungă a dispozitivului. Aceste modificări ale componentelor includ manșete dorsale înguste pentru utilizarea uretrei bulbare, manșete mai mici (3,5 și 4,0 cm), manșete cu acoperire de suprafață pentru a reduce uzura, tuburi rezistente la rupere, manșoane pentru tuburi pentru a reduce uzura și conectori fără sutură pentru a facilita realizarea conexiunilor și pentru a reduce defecțiunile conectorilor.
2. Materiale și metode
A fost efectuată o căutare a literaturii în limba engleză în PubMed din 1995 până în 2011 pentru cuvintele cheie: sfincter artificial; sfincter urinar, artificial; eșecul protezei; prostatectomie/ae ; satisfacția pacientului; calitatea vieții. Au fost găsite treisprezece articole în care datele relevante pentru pacienții cu incontinență post prostatectomie au putut fi separate de alte utilizări ale AUS. Aceste articole au fost examinate pentru a realiza această lucrare.
3. Rezultate
3.1. Eficacitate
Nu există o standardizare pentru raportarea nivelurilor de incontinență pre și post-AUS. Într-un studiu efectuat pe 50 de pacienți cu o urmărire mediană de 23,4 luni, nivelurile preoperatorii de incontinență au fost de așa natură încât 70% purtau în medie 6 scutece pe zi, iar 24% purtau în medie 7,4 tampoane pe zi . După implantarea AUS, 20% au avut continență completă. Dintre restul, 55% au avut scurgeri de câteva picături, zilnic, iar 22% au avut scurgeri de mai puțin de o linguriță.
Într-un studiu efectuat pe 54 de bărbați, cu o urmărire medie de 7,2 ani, 54% au fost continenți din punct de vedere social (0 până la 1 tampon pe zi). Scorul mediu al tampoanelor înainte de implantarea AUS a fost de 2,75 și a scăzut la 0,97 după implantarea AUS.
Într-un grup de 113 pacienți cu o urmărire medie de 73 de luni (intervalul 20-170), 32% nu aveau tampoane, 33% foloseau 1 tampon pe zi, 14% foloseau 2 tampoane pe zi, 17% foloseau 3 tampoane pe zi, iar 5% foloseau mai mult de 3 tampoane pe zi .
Într-un studiu efectuat pe 33 de bărbați cu vârsta de 75 de ani sau mai mult, cu o urmărire medie de 5 ani, utilizarea medie a tampoanelor a scăzut de la 6,7 tampoane pe zi (interval 3-10) la 0,8 tampoane pe zi (interval 0-2) .
Într-un studiu care a comparat 435 de implanturi AUS pentru prima dată cu 119 implanturi AUS repetate, utilizarea tampoanelor de la 0 la 1 zi a fost observată la 90% dintre implanturile primare și la 82% dintre implanturile secundare .
La 124 de pacienți cu o urmărire mediană de 6,8 ani, 27,1% nu au avut nevoie de tampoane și 52,0% au avut nevoie de 1 tampon pe zi după implantarea AUS .
Într-o cohortă de 71 de bărbați cu o urmărire medie de 7,7 ani (interval 0.5-16), 27% nu au folosit tampoane, 32% au folosit 1 tampon, 15% au folosit 1-3 tampoane și 25% au folosit mai mult de 3 tampoane zilnic .
Într-o serie de 40 de bărbați cu o urmărire medie de luni (interval 27-132), numărul de tampoane a scăzut de la la la pe zi, iar pe o scală analogică vizuală impactul incontinenței a scăzut de la la la .
3.2. Erodarea manșetei
Erodarea manșetei (tabelul 1) care apare în primele săptămâni sau luni după implantarea AUS se datorează, de obicei, unei leziuni a uretrei atunci când este mobilizată înainte de plasarea manșetei. Eroziunea târzie apare, de obicei, după ce un cateter a fost introdus pentru o perioadă prelungită fără dezactivarea corespunzătoare a AUS. Din păcate, foarte puține rapoarte privind ratele de eroziune a manșetei fac distincția între eroziunea timpurie și tardivă a manșetei.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3.3. Infection
AUS infection (Table 1) occurring without cuff erosion is not common. Most cuff erosions will lead to infection unless the erosion is detected early, and the AUS is removed before infection occurs. Majoritatea rapoartelor privind infecția AUS nu reușesc să facă distincția între infecția singură și infecția care apare ca urmare a eroziunii manșetei.
3.4. Atrofia uretrală
Când bărbații ating un nivel satisfăcător de continență în urma activării AUS (0 până la 1 tampon pe zi) și mai târziu apare o creștere treptată a utilizării tampoanelor, ar trebui să se utilizeze un protocol de depistare a problemelor AUS . Dacă alte cauze ale creșterii incontinenței au fost excluse prin acest protocol și numărul de cicluri de pompare pentru a goli complet manșeta a crescut, atunci a apărut atrofia uretrală sub manșetă. Procedurile de revizuire posibile pentru această problemă includ reducerea dimensiunii manșetei , plasarea manșetei în tandem sau plasarea manșetei transcorporeale .
Ratele de atrofie uretrală sunt prezentate în tabelul 1.
3.5. Eșecul mecanic
Pentru implantarea de proteze peniene, Comitetul pentru ghiduri erectile al Asociației Urologice Americane a recomandat ca libertatea de eșec mecanic să fie raportată în termeni de proiecții Kaplan-Meier . Acest lucru permite comparații semnificative în cadrul unei singure serii și între mai multe serii în care urmărirea individuală a pacienților este variabilă. O recomandare similară ar trebui să fie adoptată pentru raportarea eșecului mecanic și a altor complicații ale implantării AUS.
Raportarea Kaplan-Meier a fost utilizată într-o serie în care 66 de pacienți cu implantare AUS au fost disponibili pentru o urmărire medie de 41 de luni, Proiecțiile Kaplan-Meier la 5 ani pentru absența oricărei reoperații a fost de 50% și pentru absența oricărei revizuiri a manșetei a fost de 60% . Într-o altă serie de 124 de pacienți cu o durată medie de urmărire de 6,8 ani, libertatea Kaplan-Meier la 10 ani de eșec mecanic a fost de 64% . Într-un raport de 530 de bărbați, rata Kaplan-Meier la 5 ani a fost de 79,4% pentru cazurile primare și de 88% pentru operațiile de revizuire. Într-o a patra serie de 39 de bărbați cu implanturi AUS cu manșetă uretrală bulbară, libertatea Kaplan-Meier de eșec mecanic la 5 ani a fost de 79%, iar la 10 ani a fost de 72% .
Ratele de eșec mecanic pentru restul studiilor sunt prezentate în tabelul 1.
3.6. Implantarea AUS după radioterapie
Într-o serie, 58 de bărbați cu AUS și fără radioterapie anterioară (grupul 1) au fost comparați cu 28 cu AUS după radioterapie pentru cancer de prostată (grupul 2) . Urmărirea medie a fost de luni pentru grupul 1 și de luni pentru grupul 2. Reoperarea a fost necesară pentru 22,4% grupul 1 și 25% grupul 2. Atrofia uretrală a apărut la 14% în ambele grupuri. Eroziunea uretrală a apărut la 2% în grupul 1 și la 7% în grupul 2. Infecția a apărut la 7% în grupul 1 și la niciunul în grupul 2. Niciuna dintre aceste diferențe nu a fost semnificativă din punct de vedere statistic. Gradul de continență (0-1 tampon pe zi) a fost similar pentru ambele grupuri, 60% și 64%.
Într-un alt studiu, 76 de bărbați cu implantare AUS și fără radiații au fost comparați cu 22 de bărbați cu implantare AUS după radiații . Atrofia uretrală, infecția și eroziunea au fost mai frecvente în grupul cu radiații (41%) în comparație cu grupul fără radiații (11%).
3.7. Satisfacția pacientului
Studiile de satisfacție ideale ar fi prospective și ar folosi chestionare standardizate administrate pre și postoperator. În plus, deoarece incontinența poate avea un impact semnificativ asupra calității vieții partenerului, ar fi de dorit includerea partenerilor în aceste studii. Din nefericire, aproape toate studiile sunt retrospective și utilizează o varietate de scale de satisfacție nevalidate.
Într-un studiu efectuat pe 50 de pacienți cu o urmărire medie de 23,4 luni, 90% s-au declarat mulțumiți, 96% ar recomanda implantarea AUS unui prieten, iar 92% ar face din nou implantarea AUS.
Într-un studiu efectuat pe 54 de bărbați cu o urmărire medie de 7,2 ani, ameliorarea subiectivă a fost de 4.1, iar satisfacția generală a fost de 3,9 (pe o scară de la 0 la 5) .
Într-un grup de 113 pacienți cu o urmărire medie de 73 de luni (interval de la 20 la 170), 28% au fost foarte mulțumiți, 45% au fost mulțumiți, 18% au fost neutri, 6% au fost nemulțumiți și 4% au fost foarte nemulțumiți .
La 71 de bărbați cu o urmărire medie de 7,7 ani (interval de la 0,5 la 16), 58% au fost foarte mulțumiți, 19% au fost mulțumiți și 23% au fost nemulțumiți .
4. Concluzii
Incontinența urinară semnificativă în urma prostatectomiei radicale, care persistă mai mult de un an, apare la până la 8% dintre bărbați. Deși AUS este standardul de aur pentru tratamentul acestei afecțiuni, majoritatea bărbaților vor continua să aibă nevoie de cel puțin un tampon pe zi pentru protecție și sunt supuși unei șanse semnificative de revizuire sau înlocuire a AUS în viitor.
Raportarea actuală a rezultatelor implantării AUS este departe de a fi ideală. Libertatea față de eșecul mecanic și alte complicații ar trebui să fie raportată în termeni de proiecții Kaplan-Meier. Studiile privind calitatea vieții și satisfacția pacienților ar trebui să fie prospective, să includă parteneri și să utilizeze chestionare validate.
.