Prezentăm cazul unei femei în vârstă de 59 de ani, fără antecedente de interes, cu excepția unei intervenții chirurgicale pentru colică biliară cu 7 ani înainte într-un alt spital, unde a fost supusă unei colecistectomii laparoscopice convertite în chirurgie deschisă. Ea a fost consultată pentru episoade recurente de dureri colicative în ultimele câteva luni, ocazional legate de alimentație, care începeau în spate și iradiau spre epigastru și hipocondrul drept, cu o reacție vagală însoțitoare. Suspectând inițial o origine biliară mai degrabă decât gastroduodenală, au fost efectuate analize de sânge cu profil hepatic, ecografie și gastroscopie, toate fiind normale. Din cauza persistenței simptomelor, s-a efectuat colangiografie biliară prin rezonanță magnetică (RMN) pentru a exclude anomalii anatomice biliare și coledocolitiază reziduală, cu rezultate normale. Studiul a fost completat cu ecografie endoscopică (EUS), observându-se un ciot de canal chistic de aproximativ 15 mm lungime, cu o structură arciformă hiperechoică cu umbrire acustică posterioară măsurând 4-5 mm în diametru în porțiunea proximală, cu semne inflamatorii locale și îngroșarea peretelui chistic (1,5 mm). Având în vedere aceste constatări și suspiciunea de sindrom al restului de canal cistic (CDRS), s-a decis, prin consens cu departamentul de chirurgie generală, să se încerce îndepărtarea calculului prin colangiopancreatografie endoscopică retrogradă (ERCP). În cadrul acestei proceduri, o sondă cu balon Fogarty este trecută prin endoscop pentru a injecta prin presiune un mediu de contrast în canalul chistic remanent. Calculii nu au fost observați inițial în butuc, dar după umplerea întregii structuri cu substanță de contrast în urma canulării cu fir de ghidare, a fost confirmată prezența unui defect de umplere neregulat la nivel proximal cu un diametru de cel puțin 5-7 mm; cu toate acestea, extracția endoscopică nu a fost posibilă (figurile 1 și 2). Open surgery was then performed, finding a cystic duct stump embedded in a fibrotic mass in the gallbladder resection bed; the stump was mobilized and opened, revealing calculi within, and the cystic remnant was resected (Fig. 3). The patient progressed satisfactorily and currently remains asymptomatic.
Cannulation of the cystic duct.
Cholangiography with Fogarty balloon and calculi in the remnant.
Histological image of the cystic duct with calculi (asterisk), fibrosis and hyperplasia of nerve plexuses (arrow).
It is currently estimated that between 5% and 40% of patients who undergo cholecystectomy can present episodes of abdominal pain. These can be similar to the symptoms that led to this indication, or appear after the intervention, and are grouped under the term „post-cholecystectomy syndrome” (PCS).1 As this syndrome tends to become chronic and therefore extremely costly in terms of healthcare resources, a good diagnostic approach is crucial.
Etiologia acestui sindrom este foarte diversă și poate fi secundară unor cauze biliare (organice și funcționale), cum ar fi coledocolitiaza reziduală, stenoza sau scurgerea căilor biliare, neuroma în țesutul cicatricial, dischinezia biliară și disfuncția sfincterului Oddi, printre altele. De asemenea, este esențial să se evalueze bolile extrabiliare care nu au fost suspectate înainte de intervenția chirurgicală.2 CDRS este una dintre cele mai puțin frecvente afecțiuni biliare organice, cu o prevalență mai mică de 2,5% la pacienții care au suferit o colecistectomie.
Rămășița de canal chistic este definită ca un canal chistic rezidual cu o lungime mai mare de 1 cm, care, în prezența calculilor, poate produce simptome.3 CDRS se poate prezenta în perioada postoperatorie imediată sau chiar la mulți ani după intervenția chirurgicală. Prezentarea sa clinică poate mima colica biliară produsă de distensia restului chistic, uneori însoțită de teste anormale ale funcției hepatice și/sau obstrucție biliară.
Este important de remarcat faptul că utilizarea tot mai răspândită a chirurgiei laparoscopice a vezicii biliare a dus la o creștere a leziunilor iatrogene ale căilor biliare. Cele mai multe leziuni ale căilor biliare se datorează interpretării necorespunzătoare a anatomiei, precum și prezenței unor variante anatomice. Prevenirea SCRS ar trebui să se bazeze pe o disecție adecvată și pe identificarea anatomică a joncțiunii dintre canalul cistic și canalul biliar.
Principalul element de diagnostic în PCS este o bună anamneză și anamneză medicală, care să investigheze simptomele anterioare și indicația pentru colecistectomie, precum și detaliile legate de procedură. Cauzele extra-biliare, inclusiv sindromul intestinului iritabil, refluxul gastro-esofagian, ulcerul peptic și pancreatita cronică trebuie să fie mai întâi excluse, deoarece acestea sunt cele mai frecvente cauze ale PCS. Anomaliile biliare organice și funcționale menționate mai sus trebuie apoi evaluate. Trebuie efectuate teste de laborator complete, inclusiv profilul hepatic, iar atunci când simptomele persistă, trebuie efectuate teste complementare, cum ar fi ecografia și tomografia computerizată. Atunci când există o suspiciune ridicată de etiologie secundară unor anomalii biliare, RMN este tehnica non-invazivă de elecție pentru evaluarea arborelui biliar.4 O alternativă la aceasta este ecografia endoscopică, care este practic mai sensibilă pentru detectarea coledocolitiazei
mm, CPRE fiind relegată la o tehnică strict terapeutică.5
După ce au fost excluse cauzele extrabiliare și cu simptome compatibile și teste imagistice care arată un rest chistic lung care conține calculi, trebuie pus diagnosticul de CDRS.
Abordarea terapeutică include ERCP cu sfincterotomie și posibila plasare de stent pentru a ajuta la drenajul canalului biliar principal, împreună cu tratamentul chirurgical definitiv prin rezecția restului de canal biliar. Aceasta ar trebui să fie indicată la pacienții cu simptome recurente și dovezi de calculi reziduali în rest.6,7 Abordarea laparoscopică ar fi ideală, dar existența modificărilor fibrotice între rest și canalul biliar principal poate crește riscul de leziuni iatrogene în raport cu chirurgia deschisă.8 Rezecția restului pare să rezolve simptomele în majoritatea cazurilor. O altă alternativă la tratamentul chirurgical și endoscopic este litotripsia extracorporeală cu unde de șoc, care a avut succes în unele studii publicate.9
Conflict de interese
Autorii declară că nu au niciun conflict de interese.