Anamneza pacientului
Pacientul este un reprezentant farmaceutic de sex masculin în vârstă de 29 de ani și fost jucător universitar de fotbal american. El s-a prezentat cu dureri ascuțite înjunghiate în partea superioară a coloanei lombare timp de 3 ani. Deși își amintește că nu a suferit nicio leziune la nivelul coloanei vertebrale, a suferit multiple luxații și contuzii lombare în timp ce juca fotbal. Durerea sa zilnică este severă, constantă și crește la orice activitate, în special în timpul extensiei și în timpul alergării. Durerea este ameliorată prin medicație, schimbarea poziției, inclusiv prin aplecarea în față. Nu are dureri radiante, parestezii sau alte semnale de alarmă.
Un bilanț anterior a inclus RMN-uri lombare și scanare osoasă cu SPECT. Ambele au fost normale, cu excepția T11-T12 și T12-L1, unde au fost observate nodulii lui Schmorl și modificări discale ușoare. Filmele de lungime a picioarelor au fost normale.
Examinare
Pacientul s-a prezentat ca un individ plăcut, sănătos, fără suferință. Examenele sale cardiopulmonare și neurologice au fost normale.
Examinarea lombară a inclus o amplitudine completă a mișcărilor. Cu toate acestea, pacientul a resimțit durere în extensie cu garda la extremitatea de extensie și sensibilitate la palpare la L2-L3 în linia mediană. Ridicarea piciorului drept a fost negativă.
Antecedentele sale medicale includ menisectomia artroscopică a genunchiului de două ori, fără probleme actuale. Anamneza familială include o soră care a suferit fracturi de stres în timpul facultății.
Tratament anterior
Pacientul a încercat, fără succes, mai multe tratamente de fizioterapie, exerciții fizice convenționale și chiropractică cu un „aparat de decompresie”. El lua oxicodonă/APAPAP (10/325) și ibuprofen 600 mg de 2-3 ori pe zi.
Imagini
Customografia computerizată neameliorată a coloanei lombare a arătat, spondiloliză L2-L3 bilaterală fără spondilolistezis. Exista, de asemenea, o mică proeminență discală posterioară la L2-L3, cu o proeminență discală foarte mică observată la niveluri mai caudale. (Figurile 1A, 1B)
Figura 1A. Pentru imagine, mulțumim Michael P. Schaefer, MD, și SpineUniverse.com.
Figura 1B. Pentru imagine, mulțumim Michael P. Schaefer, MD, și SpineUniverse.com.
Diagnostic
Spondiloliză L2 bilaterală.
Sugestionați tratamentul
Indicați cum ați trata acest pacient, completând următorul sondaj scurt. Răspunsul dvs. va fi adăugat la rezultatele sondajului nostru de mai jos.
Tratament ales
A fost efectuată o injecție pars ghidată prin CT în defectul pars L2-L3 cu 20 mg de Kenalog, 0,5 mg de bupivacaină și 0,5 mg de lidocaină 1%. (Figura 2) Injecția a oferit o ameliorare imediată și completă a durerii pentru o perioadă de 2 săptămâni. S-a obținut un consult chirurgical, dar pacientul a refuzat intervenția chirurgicală. O lună mai târziu, acesta a fost supus unei denervări prin radiofrecvență a nervilor de ramură medială L2 și L3 la 80 de grade timp de 90 de secunde. La o lună de urmărire, pacientul a raportat o ameliorare a durerii de 75% și nu a mai avut nevoie de analgezice. Ameliorarea durerii a continuat timp de 3 luni, după care durerea a revenit treptat la nivelurile de dinaintea injecției.
Figura 2. Injectarea pars L2-L3 ghidată prin CT. Pentru imagine, mulțumim Michael P. Schaefer, MD, și SpineUniverse.com.
Rezultat
Pacientul intenționează să repete ablația prin radiofrecvență și are în vedere o intervenție chirurgicală. Procedura chirurgicală care i se oferă este o reparație a fracturii pars L2-L3 cu grefă osoasă, cârlige laminare și fuziune instrumentală posterioară, urmată în 6 luni de îndepărtarea hardware-ului, dacă este necesar.
Discuție de caz
New Jersey Regenerative Institute
În timp ce spondiloliza coloanei lombare este o afecțiune relativ frecventă atât la publicul larg, cât și la sportivi, aceasta implică de obicei L4-L5 sau L5-S1. Aceasta este ceea ce face ca acest caz să fie oarecum neobișnuit și interesant.
În general, există mai puțin stres biomecanic asupra pars interarticularis în segmentele lombare superioare. Tratamentul spondilolizei lombare depinde adesea de vârsta pacientului și de probabilitatea unei potențiale vindecări osoase, deși pacienții se descurcă, de asemenea, destul de bine din punct de vedere clinic și funcțional, care nu realizează o vindecare osoasă.
Potențialul de vindecare este mare la adolescentul și atletul foarte tânăr care are o spondiloliză observată doar pe imagistica de scanare osoasă. Tratamentul constă în analgezice la nevoie, modificarea activității (de exemplu, evitarea extensiei și a încărcării repetitive a coloanei vertebrale), întărirea nucleului și a feselor, precum și întinderea lombară și a membrelor inferioare pentru o perioadă de până la 8-12 săptămâni. Revenirea la sport și la alte activități se bazează pe simptomele clinice și pe constatările la examinarea fizică. Odată ce pacientul/atletul nu mai are dureri la activitățile de zi cu zi, are o amplitudine de mișcare completă și fără dureri și a finalizat un curs de terapie fizică – atunci este permisă o revenire treptată la activitățile sportive.
Cercetarea rigidă a fost recomandată de unii autori; cu toate acestea, la marea majoritate a pacienților, literatura de specialitate nu susține necesitatea acestor orteze. Utilizarea injecțiilor locale pentru controlul durerii a fost descrisă, dar nu a fost pe deplin validată.
Am prezentat un caz similar de spondiloliză lombară superioară bilaterală la un tânăr gimnast. Examinarea ei a inclus un bilanț metabolic complet pentru anomalii endocrine și metabolice osoase subiacente. Având în vedere istoricul de durere bruscă resimțită de pacientul din acest caz, sunt pe deplin de acord cu obținerea imagisticii CT, deoarece am văzut și noi pacienți cu ceea ce părea a fi o spondiloliză care s-a dovedit a fi o fractură pediculară și laminară.
În general, sunt de acord cu managementul cazului prezentat. La acest pacient relativ „în vârstă”, tratamentul constă în controlul analgezic al durerii și, eventual, în injecții. Rolul denervării prin radiofrecvență (RF) a fost din nou descris, dar nu a fost validat științific pentru durerea de spondiloliză. Prin urmare, utilizarea sa s-ar baza pe utilizarea RF pentru durerea cronică mediată de fațete, care necesită blocuri meticuloase de screening preprocedurale. Intervenția chirurgicală (de obicei, fuziunea) este indicată în cazurile cu durere severă refractară și, în general, la pacienții cu spondilolistezis mai mare de gradul 2 și constatări neurologice (de exemplu, radiculopatie). Acest lucru este, în general, neobișnuit.
Comentariul meu final ar fi în ceea ce privește „tratamentele multiple de terapie fizică” menționate. Acest lucru trebuie explorat cu mult mai multă atenție, deoarece, adesea, terapia oferită nu înseamnă nimic mai mult decât modalități pasive de stimulare electrică, ultrasunete etc. Este puțin probabil ca această formă de tratament să ofere beneficii și nu ar trebui să fie prescrisă. Mai degrabă, restaurarea mișcării complete a coloanei vertebrale segmentare, flexibilitatea adecvată a membrelor inferioare și întărirea agresivă a nucleului și a feselor este mai probabil să ofere beneficii atât pe termen scurt, cât și pe termen lung, deși pacientul trebuie încurajat să fie fidel unui program de exerciții fizice la domiciliu.
Author’s Response
I agree entirely with Dr Malanga’s discussion. I also think the case highlights the utility of CT scanning over MRI in the identification of this entity, which was not visible on the patient’s MRI scans, even with retrospective review. If the patient decides not to undergo surgery, I plan to follow him yearly with repeated plain x-ray and MRI imaging to watch for evolving disc degeneration.