Case Presentation: Caz ilustrativ 1
O femeie în vârstă de 66 de ani s-a prezentat la clinica noastră de cap și gât cu un carcinom cu celule scuamoase de 2,5 cm în partea stângă a podelei gurii, dovedit prin biopsie. Recomandarea de tratament a fost pentru o intervenție chirurgicală primară constând în excizia planșeului gurii, disecții selective bilaterale ale gâtului și reconstrucție cu lambou liber de antebraț radial (RFFF).
Antecedentele sale anterioare erau semnificative pentru o perforație colonică cu aproximativ 2 ani înainte de prezentarea sa la clinica noastră. La acel moment a necesitat o laparotomie și o colostomie, urmate de o ședere prelungită în unitatea de terapie intensivă. Era mâna dreaptă dominantă și a negat orice traumatism sau intervenție chirurgicală la nivelul antebrațului sau mâinii stângi. Era fumătoare de 50 de pachete de țigări pe an și băutoare înrăită de alcool. Înainte de operație, ea a fost evaluată pentru recoltarea RFFF cu un test Allen standard și o pulsoximetrie plythesmography, care au fost ambele normale. Avea un puls radial palpabil și nicio dovadă vizibilă de traumă la locul de recoltare a donatorului.
A fost dusă în sala de operație și a fost supusă unei rezecții a locului primar. O RFFF de 5 × 4 centimetri a fost proiectată deasupra arterei radiale, cu aspectul distal al paletei de piele plasat la aproximativ 3 cm proximal față de pliul flexorului stâng al încheieturii mâinii. Lamboul a fost ridicat în mod standard. În timpul ridicării lamboului, a fost întâlnită o fibroză semnificativă la aspectul distal al pediculului, precum și de-a lungul retinaculului flexorului care stă la baza pediculului.
După ce garoul a fost eliberat, paleta cutanată a lamboului nu a fost perfuzată. Evaluarea arterei radiale cu Doppler cu creion a confirmat un puls în artera proximală, dar acesta a fost pierdut la capătul proximal al paletei cutanate. Nu s-a putut obține niciun puls în interiorul marginilor lambonului. Clipul arterei distale a fost îndepărtat și nu s-a observat niciun flux. Un cateter Fogarty a fost apoi introdus de la capătul distal al arterei radiale, însă a existat o rezistență semnificativă spre capătul proximal al lambou, sugerând stenoza vasului. Cateterul a fost trecut proximal față de stenoză și, la umflarea și retragerea cateterului, fluxul prin lambou a putut fi restabilit, însă nu a fost susținut. În acest moment s-a luat decizia de a întrerupe RFFF. Un lambou de coapsă anterolaterală stângă a fost ridicat fără complicații și utilizat ca reconstrucție.
Am emis ipoteza că, în timpul intervenției chirurgicale anterioare și a internării la terapie intensivă pentru gestionarea perforației colonului, i s-a plasat un cateter intraarterial în artera radială stângă pentru monitorizare hemodinamică. Acest lucru a dus probabil la ocluzia arterei radiale stângi, care nu a fost apreciată la evaluarea preoperatorie. Este interesant faptul că localizarea și lungimea ocluziei arterei radiale în cazul nostru corespunde cu lungimea unui cateter intraarterial standard de la locul său obișnuit de inserție la pliul flexorului încheieturii mâinii, așa cum este ilustrat în Fig. 2.
Redimensionarea unui lambou liber mai proximal al antebrațului radial evită zona de traumă probabilă a vaselor de către o canulă intraarterială. În această imagine, o canulă intraarterială standard este poziționată deasupra arterei radiale distale. Lungimea exactă a stenozei poate fi confirmată cu ajutorul ecografiei Doppler
Caz ilustrativ 2
În urma primului caz, ne-am confruntat cu un pacient în vârstă de 69 de ani cu un cancer de limbă orală care a necesitat o reconstrucție cu țesut liber. Acesta avea un istoric de comorbidități medicale multiple, inclusiv diabet, insuficiență renală cronică și boală vasculară periferică, pe lângă un istoric de intervenții chirurgicale anterioare. Avea o fistulă arteriovenoasă la brațul drept și o amputație a piciorului stâng sub genunchi. Testul Allen la mâna stângă a fost normal. Am evaluat apoi permeabilitatea arterei radiale prin efectuarea testului Allen în sens invers. La fel cum ocluzia arterei radiale este menținută cu presiune digitală într-un test Allen standard pentru a evalua alimentarea arterei cubice către arcade, afluxul palmar prin artera radială este evaluat în testul Allen „invers” prin menținerea compresiei arterei cubice. În cazul unei permeabilități normale a arterei radiale, testerul se poate aștepta la o revenire rapidă a culorii în mâini și degete la eliberarea arterei radiale, așa cum este ilustrat în Fig. 1. În acest caz nu a existat nicio dovadă de re-perfuzie a mâinilor după eliberarea arterei radiale. În timp ce se menținea compresia cubitală, artera radială a fost evaluată cu ajutorul aparatului Doppler portabil, care a demonstrat că nu exista niciun semnal Doppler al arterei radiale la nivelul pliului flexorului, însă era prezent un semnal Doppler mai proximal pe arteră, la aproximativ 5-6 cm de pliul flexorului. Prin urmare, am proiectat lamboul nostru într-o locație mai proximală, al cărui exemplu este demonstrat în Fig. 2.
Prelevarea lamboului în acest mod a fost un succes, cu un lambou bine perfuzat transplantat în defectul de hemi-glosectomie. Lungimea pediculului lung al RFFF este avantajoasă în această situație, prin care scurtarea lungimii pediculului prin mutarea locului de recoltare a donatorului mai proximal pe braț a permis totuși efectuarea anastomozelor arteriale și venoase în gât fără a fi nevoie de grefe de venă sau de amânarea la un alt loc de donare.
RFFF s-a impus ca o opțiune de reconstrucție pentru o multitudine de defecte la nivelul capului și gâtului, oferind țesut subțire, flexibil, alimentat de un pedicul vascular lung, de calibru mare. În plus, atractivitatea sa este sporită de faptul că este un loc de donare fiabil, ratele de eșec ale lamboanelor fiind raportate la mai puțin de 3 % și o locație anatomică care permite recoltarea în două echipe . Cu toate acestea, există, totuși, potențiale morbidități asociate cu această recoltare de lambou . Acestea pot include o închidere neplăcută din punct de vedere cosmetic a zonei donatoare, pierderea grefei de piele cu expunerea ulterioară a tendonului flexorului, împreună cu modificări ale amplitudinii mișcărilor, forței și senzației la nivelul mâinii și antebrațului donatorului . În ciuda rarității lor, cele mai de temut complicații ale recoltării RFFF sunt complicațiile ischemice ale mâinii .
Alimentația vasculară a mâinii este derivată din arcele palmare superficiale și profunde, care își primesc aportul arterial de la arterele radială și ulnară. Artera ulnară este, de obicei, contribuitorul dominant la arcul superficial, anastomozându-se cu ramura superficială a arterei radiale peste eminența thenară . Arterele digitale palmare curg distal din acest arc pentru a aproviziona degetele. Un arc superficial complet este prezent la 84-90 % dintre pacienți, existând variații considerabile. În schimb, artera radială alimentează predominant arcul profund. Aceasta formează aproape invariabil un arc complet prin anastomoză cu ramura profundă a arterei ulnare. Arterele metacarpiene palmare iau naștere din arcul profund și se anastomozează cu arterele digitale palmare din arcul superficial. Prin urmare, mâna este alimentată de o rețea anastomozată de artere care provin atât din arcele palmare superficiale, cât și din cele profunde, care, la rândul lor, sunt alimentate de o combinație a arterelor radială și cubitală. Aceste conexiuni anastomotice extinse previn, de obicei, afectarea ischemică a mâinii în cazul unei leziuni a unei singure componente a rețelei.
În urma recoltării arterei radiale în timpul recoltării RFFF, mâna este perfuzată numai de alimentarea ulnară a arcadelor, iar conexiunile anastomotice distale asigură faptul că mâna și degetele rămân perfuzate. Cu toate acestea, fluxul inadecvat prin artera ulnară poate duce la ischemia acută sau cronică a mâinii . Adecvarea fluxului prin arcele palmare este testată în mod obișnuit înainte de operație cu testul Allen pentru a identifica preventiv pacienții cu risc de ischemie a mâinii după sacrificarea arterei radiale. Alte teste, cum ar fi ultrasonografia Doppler și pulsoximetria cu plithesmografie, au fost, de asemenea, utilizate pentru a îmbunătăți acuratețea deciziei clinice preoperatorii. Această evaluare dedicată a adecvării sistemului de arcadă reflectă gravitatea morbidității în cazul în care circulația inadecvată a arcadei este trecută cu vederea înainte de recoltarea RFFF.
În contrast cu atenția acordată morbidității potențial devastatoare la nivelul locului de donare legată de un influx ulnar inadecvat, s-a publicat foarte puțin despre impactul bolii ocluzive a arterei radiale în cadrul unei tentative de recoltare RFFF. Însăși natura arcadelor arteriale din cadrul mâinii poate masca afectarea preexistentă a arterei radiale, deoarece circulația colaterală ulnară prin arcurile palmare poate produce un puls palpabil pe partea radială a pliului încheieturii mâinii, în ciuda ocluziei arterei radiale mai proximale. Acest lucru poate predispune la eșecul intraoperator al lambourilor. Efectuarea testului Allen în sens invers poate asigura adecvarea fluxului prin artera radială și poate preveni această potențială complicație.
În ultima vreme, s-a înregistrat o utilizare din ce în ce mai mare a monitorizării invazive în timpul anesteziei și în mediul de terapie intensivă, precum și o expansiune dramatică a procedurilor endovasculare terapeutice. Artera radială a devenit o opțiune atractivă pentru cateterizarea arterială datorită localizării sale superficiale și a mai puține complicații la nivelul locului de acces. În timp ce complicațiile cateterizării transradiale sunt raportate ca fiind mai mici decât în cazul altor locuri, ocluzia arterei radiale este cea mai frecvent întâlnită . Incidența raportată a ocluziei arterei radiale este de 2 până la 18 % , cu toate acestea, se recunoaște că aceasta poate fi o subreprezentare deoarece această afecțiune este de obicei asimptomatică și este detectată doar prin evaluarea ecografică sau pletismografică a arterei radiale sau atunci când artera radială este accesată din nou pentru o altă procedură endovasculară.
Ca și în cazul arterei ulnare, ocluzia arterei radiale poate fi o boală silențioasă, având în vedere natura de arcadă a anatomiei vasculare palmare. Pe bună dreptate, literatura vasculară concluzionează că această afecțiune este asociată în esență fără sechele clinice majore, însă limitează utilitatea viitoare a arterei radiale ca loc de acces arterial . Este important să recunoaștem că acest lucru se extinde, de asemenea, la utilizarea sa în cadrul unui transfer de țesut liber. Este interesant de observat că lungimea unui cateter intraarterial de la locul obișnuit de inserție de la încheietura mâinii corespunde zonei cel mai frecvent utilizate pentru a recolta un RFFF (Fig. 2).
Pe măsură ce utilizarea arterei radiale pentru proceduri diagnostice și terapeutice continuă să se extindă, este de datoria chirurgului reconstructiv să ia în considerare această boală potențial tăcută în planificarea reconstrucției capului și gâtului. În acest scop, reiterăm importanța efectuării unei evaluări detaliate a fluxului sanguin atât al arterei cubice, cât și al arterei radiale înainte de recoltarea RFFF, prin efectuarea testului Allen în ambele direcții, așa cum am descris deja. În cazul în care testul Allen „invers” demonstrează o lipsă totală de re-perfuzie a mâinii și a degetelor, atunci trebuie presupusă o lipsă de flux prin artera radială. Acest lucru este în contradicție cu situația în care există reperfuzie la degetul mare și la degetul arătător, care se datorează unui arc incomplet cu lipsă de comunicare cu sistemul cubital. În această ultimă situație, se poate utiliza un Doppler portabil pentru a urmări fluxul în artera radială, pentru a determina dacă este oportună o FPRF, iar atunci când fluxul este prezent la nivel proximal, acesta poate ajuta la proiectarea unui lambou mai proximal pe o zonă de piele care va fi perfuzată de artera radială. Alternativ, poate fi ales un alt loc donator, în special dacă leziunea arterei radiale se extinde proximal.
.