Autori MIS: Eli Robins, MD Candidat 2017, Danielle Walsh MD
Vedere generală:
Chylothoraxul este o afecțiune caracterizată prin acumularea de chilă în spațiul pleural. În cele mai multe cazuri, acest lucru se datorează întreruperii canalului toracic sau a unuia dintre afluenții săi prin manipulare chirurgicală, defecte congenitale sau malignitate. În lipsa unei intervenții medicale, acest tip neobișnuit de revărsare pleurală poate duce la morbiditate și mortalitate semnificative din cauza pierderii de grăsimi esențiale, proteine, electroliți și limfocite t. Până în prezent, au fost propuse mai multe abordări în managementul chilotoraxului, însă tratamentul optim, și anume momentul intervenției chirurgicale, rămâne dezbătut.
Chipotoraxul afectează toate populațiile de pacienți și are mai multe etiologii. Există mai multe sisteme de clasificare. Cu toate acestea, în mod tradițional, cazurile de chilotorax sunt clasificate ca fiind congenitale, traumatice, neoplazice sau diverse. 1 Traumatismul este subdivizat în continuare în cauze iatrogene și cauze noniatrogene. Deși prevalența variază în funcție de vârstă, traumatismele și neoplasmele reprezintă majoritatea cazurilor. 2,3
La nou-născuți, chilotoraxul congenital este cel mai frecvent tip de revărsare pleurală, afectând 1 din 7000 de nașteri. 4 Aceste cazuri sunt în mare parte asociate cu sindroame genetice, inclusiv, sindromul Noonan, sindromul Turners și trisomia 21. 4 Alte cauze includ defecte congenitale ale canalului toracic, cum ar fi absența sau atrezia, traumatisme la naștere și formarea spontană idiopatică. 5 Chilotoraxul congenital la nou-născuți este o manifestare frecventă a hidropsului fetalis și a hipoplaziei pulmonare la naștere, din cauza afectării întoarcerii venoase și a pierderii de proteine. 6 Pentru aceste cazuri, atât intervenția antenatală, cât și îngrijirea postnatală s-au dovedit a fi benefice. 6 La copii, chilotoraxul congenital este, de asemenea, atribuit malformației canalului toracic, precum și presiunii venoase crescute după naștere. 1 În cazul anomaliilor congenitale, cum ar fi limfangiomatoza pulmonară și limfangiectazia, pacienții pot prezenta simptome câțiva ani mai târziu. 7 Cu toate acestea, cea mai frecventă cauză a chilotoraxului la copii se datorează perforării chirurgicale a canalului toracic sau a afluentului în timpul unei intervenții chirurgicale cardiotoracice. 7
La adulți, traumatismele și malignitatea, în special limfomul, reprezintă majoritatea cazurilor de chilotorax. Rapoartele sugerează că până la 50% din toți pacienții adulți cu chilotorax au cancer, dintre care 70% sunt limfoame. 1,7,8 Etiologia iatrogenă, atât la adolescenți, cât și la adulți, apare în primul rând din cauza variației anatomice semnificative asociate cu canalul toracic. 9,10 Incidența acestor complicații chirurgicale este însă încă scăzută, cu o rată de apariție de 0,5-4% după intervenții chirurgicale esofagiene și cardiotoracice. 11,12
Diferiți factori contribuie la managementul chilotoraxului, însă îngrijirea începe într-o manieră similară indiferent de etiologie. Odată ce chilotoraxul este identificat prin analiza lipoproteinelor, managementul devine dependent de condițiile de sănătate anterioare, de localizarea descărcării și de rata de pierdere a chilotoraxului. Evaluarea acestor factori conduce la trei opțiuni de management: 1) Tratamentul problemelor de sănătate anterioare, cum ar fi malignitatea sau boala, 2) Management conservator sau 3) Intervenție procedurală. 13 Deși sunt disponibile mai multe opțiuni de tratament, strategiile de gestionare nu sunt ferm stabilite, în special în ceea ce privește momentul intervenției agresive. 2,3,13,13,14
Diagnostic:
Ductul toracic începe la T12, unde urcă din chiliul cisternei în retroperitoneu. El rămâne orientat spre dreapta liniei mediane până când ajunge aproximativ la T6, unde traversează corpul vertebral. Superior la T6, canalul toracic își continuă ascensiunea până când, în cele din urmă, se anastomozează cu vena subclaviculară stângă. Traseul său oferă informații diagnostice mai ales în cazul unei perforații unilaterale. Pacienții care se prezintă cu un revărsat pleural pe partea dreaptă au în general o perforație inferioară la T6 pe partea dreaptă, în timp ce revărsările pe partea stângă indică de obicei o scurgere superioară. Leziunile pot apărea, de asemenea, bilateral, ceea ce poate avea impact asupra opțiunilor de tratament datorită volumului mare asociat de obicei.
Diagnosticul chilotoraxului este uniform, indiferent de etiologie. Din punct de vedere clinic, pacienții simptomatici se prezintă în mod analog cu alte efuziuni pleurale, cu detresă respiratorie și dispnee ca plângeri principale. 15 Evaluarea traumatismelor poate fi deosebit de dificilă, deoarece cazurile pot fi asimptomatice timp de până la 10 zile după rănire. 2 Întârzierea iatrogenă este atribuită aportului alimentar limitat, inflamației și regimului medicamentos postoperator. În cazul în care diagnosticul este ratat sau întârziat pentru o perioadă de timp considerabilă, cazurile cronice pot prezenta probleme de sănătate semnificative, inclusiv malnutriție, insuficiență respiratorie, acidoză metabolică și stare imunologică compromisă. 2 Lichidul pleural trebuie drenat și analizat pentru un diagnostic definitiv.
În timp ce există mai multe metode utilizate pentru analiză, testarea lichidului pentru prezența chilomicronilor este standardul de aur. Acesta este testat prin analiza lipoproteinelor sau prin colorarea citologică cu Sudan III. 3 În cazul în care analiza lipoproteinelor nu este disponibilă, se analizează nivelul trigliceridelor și al colesterolului. Conținutul pleural este considerat chilos dacă nivelul trigliceridelor este >110mg/dL și nivelul colesterolului este <200mg/dL. 16 Atunci când conținutul de trigliceride este < 50 mg/dL, există doar 5% șanse ca efuziunea să se datoreze unui chilotorax. 16 Dacă nivelul trigliceridelor este de <50 mg/dL, iar colesterolul este de >200 mg/dL, efuziunea este clasificată drept Pseudochilotorax, ceea ce indică, în mod normal, o efuziune slab evacuată și acum îmbogățită în colesterol. 14 Tuberculoza reprezintă peste 50% din aceste efuziuni pleurale. 17
Mai puțin prevalente sunt cazurile de chilotorax cu niveluri de trigliceride <110 mg/dl. 18 Nivelurile în mod normal scăzute ale trigliceridelor în chilotorax sunt un indiciu al postului sau al malnutriției, care pot însoți cazurile iatrogene, respectiv cronice. 18 Deși nivelul trigliceridelor poate fi util în diagnostic, prezența chilomicronilor în lichidul pleural implică întotdeauna chilotoraxul, făcându-l cel mai bun instrument de diagnostic. În cazul în care analiza lichidului nu este disponibilă, cea mai indicativă metodă care întărește suspiciunea clinică este producția lăptoasă crescută în drenajul pleural postprandial. 15
Imaginea:
Managementul inițial implică ameliorarea simptomelor de dispnee prin toracocenteză și înlocuirea nutrienților necesari. Datorită conținutului de nutrienți al chylei, este necesară o monitorizare atentă pentru a se asigura că nu apare hipovolemie inversă, imunosupresie și pierderi de proteine și electroliți. 3 Tratamentul, odată ce pacientul este stabilizat, implică măsurarea ratei de pierdere de chyle și a zonei perforației sau a blocului. 19 În cazul adulților cu etiologii netraumatice, se recomandă efectuarea unei tomografii computerizate pentru a exclude malignitatea. 13 În cazul în care CT confirmă malignitatea, tratamente precum radioterapia pot ameliora chilotoraxul în cazul în care limfangioamele sunt localizate în mediastin.20
Există două metode utilizate pentru a vizualiza sistemul limfatic, însă acestea sunt rareori efectuate în diagnosticul chilotoraxului. Limfoscitigrafia confirmă chilotoraxul prin utilizarea albuminei radiomarcate; dar rezoluția slabă face dificilă vizualizarea locului de perforație. 21 Deși mai dificilă din punct de vedere procedural, limfangiografia este încă standardul de aur datorită acurateței sale. 21 Limfangiografia are, de asemenea, avantajul suplimentar de a provoca efecte scelerante și ocluzive asupra canalului toracic datorită lipiodolului de contrast pe bază de ulei. 22,23 În timp ce dozele >20ml pot cauza embolizare arterială pulmonară, cantități mai mici au arătat rate de succes de 50-75% în rezolvarea chilotoraxului. 24
În timp ce condițiile de sănătate anterioare și localizarea scurgerii de chyle sunt importante, volumul de chyle de 24 de ore este factorul major în alegerea unui plan de tratament. Studiile au arătat o corelație directă între o rată ridicată a scurgerilor de chyle și creșterea morbidității și mortalității. 3
Tratament conservator:
Tratamentul nechirurgical însoțește de obicei managementul inițial în efortul de a rezolva chilotoraxul înainte de o intervenție agresivă. La adulți, dacă debitul de efuziune măsoară <500 ml de drenaj în primele 24 de ore, chilotoraxul este clasificat ca fiind cu debit scăzut și se continuă tratamentul conservator. 2 Studiile au arătat că majoritatea cazurilor de chilotorax cu debit scăzut răspund bine la îngrijirea conservatoare. 25
Tratamentul implică luarea de măsuri pentru a reduce volumul de chilă în eforturile de a atenua presiunea și de a permite închiderea naturală a perforației. 2 Volumul de chyle poate fi redus prin administrarea de trigliceride cu lanț mediu (MCT). Spre deosebire de trigliceridele cu lanț lung, MCT sunt absorbite direct în sistemul portal. 13 Această terapie s-a dovedit a rezolva până la 50% din cazurile de chilotorax congenital și traumatic. 26 În cazul în care fluxul de chilă nu scade în mod adecvat, administrarea TPN de MCT, în timp ce pacientul este NPO, s-a dovedit a inhiba și mai mult secreția de chilă. 27,28
Pharmatologic Somatostatina s-a dovedit a fi foarte benefică în diminuarea producției de chyle prin inhibarea secrețiilor gastrice. 19,29 Studiile sugerează că somatostatina are o rată de succes de aproximativ 50% în cazurile pediatrice în care restricțiile dietetice singure nu reușesc să inhibe scurgerea chylei. 30 Un analog sintetic al somatostatinei, Octreotide, a fost raportat ca o alternativă sigură și eficientă cu rezultate îmbunătățite. 31 Fujita et al. au demonstrat o creștere cu 40% a numărului de pacienți care răspund la terapia conservatoare atunci când au fost combinate modificările dietetice și octreotida. Octreotida deține mai multe avantaje față de somatostatină, inclusiv un timp de înjumătățire mai lung, precum și administrarea subcutanată și intravenoasă. 32 Medicamentul simpatomimetic Etilefrine este un alt agent farmacologic dovedit eficient în limitarea chilotoraxului. 33 Spre deosebire de somatostatină și octreotidă, administrarea intravenoasă de Etilefrină induce contracția musculaturii netede care înconjoară canalul toracic, ceea ce limitează debitul. Un efect secundar semnificativ, din păcate, este tahifilaxia. 33 Din punct de vedere fiziologic, dacă chilotoraxul este recunoscut la un pacient ventilat postoperator, utilizarea presiunii expiratorii finale pozitive poate ajuta, de asemenea, la limitarea scurgerilor din canalul toracic. 34
În general, în cazul adulților, trebuie luat în considerare un management agresiv atunci când scurgerea de chilotorace este de >500 ml în primele 24 de ore în ciuda postului, >1000 ml pe zi timp de 5 zile consecutive sau dacă scurgerea de chilotorace nu s-a diminuat pe parcursul a 2 săptămâni. 2 Cele mai multe serii care descriu chilotoraxul la copii sugerează o fereastră mai mare, de 2-4 săptămâni, înainte de intervenția operatorie, datorită unei rate de succes de 80% folosind metode conservatoare. 7,35,36 Cu toate acestea, dacă rata de scurgere depășește 100mg/kg de greutate corporală pe zi, trebuie discutate terapii agresive. 37 Factorii integrali pentru alegerea tratamentului agresiv adecvat implică vârsta pacientului, condițiile medicale actuale și vizualizarea locului de scurgere.
Intervenție chirurgicală:
Există mai multe opțiuni de tratament disponibile în cazul în care chilotoraxul încetează să se dizolve cu un tratament conservator. Acestea implică utilizarea de agenți terapeutici, proceduri minim invazive și intervenții chirurgicale deschise. Deși au fost propuse mai multe planuri de tratament, în prezent nu există un consens care să contureze momentul în care o intervenție agresivă ar trebui să înlocuiască îngrijirea conservatoare. Mai multe studii susțin că momentul alegerii tratamentului agresiv ar trebui să depindă de caz, în special în ceea ce privește etiologiile iatrogene și neoplasmele. 3,38,39
Proceduri:
Embolizare percutană a canalului toracic (TDE):
Embolizarea pancreatică percutanată a canalului toracic (TDE) este o alternativă rară, dar stabilită, la tratamentul toracoscopic al scurgerilor de chyle. 40 Această procedură minim invazivă utilizează limfangiografia pentru a ghida cisterna chili sau cateterizarea și embolizarea canalului toracic. 19 TDE a raportat o rată de succes de 70%, cu o morbiditate mai mică de 2% și fără mortalitate asociată. 41,42 Problemele rare asociate implică embolizarea arterelor pulmonare din cauza lipsei de clei embolitic și ascita chiloasă. 43,44
Procedura se desfășoară în două faze: 1) Vizualizare și 2) Canulare /Embolizare. Există mai multe tehnici utilizate pentru a vizualiza canalul toracic. Limfangiografia pedală a fost metoda tradițională, însă procedura poate fi dificilă din punct de vedere tehnic. 42 Recent, metodele care implică limfangiografia inghinală ghidată cu ultrasunete s-au dovedit a fi mai puțin dificile din punct de vedere tehnic, cu un timp de procedură redus. 40,42 Cu toate acestea, provocările acestei proceduri includ găsirea ganglionilor limfatici adecvați și problemele de acces la persoanele obeze. 42 O abordare transvenoasă retrogradă este, de asemenea, posibilă, dar reprezintă o provocare semnificativă din cauza dificultății de a localiza și așeza cateterul în ostium-ul canalului toracic. 42 În cazul în care limfaticele sunt prea mici sau nu reușesc să se opacifice, utilizarea unei tehnici de întrerupere a acului poate îmbunătăți vizualizarea limfaticei retroperitoneale superioare.44
Procedural, canularea și embolizarea se realizează utilizând un abord transabdominal dinspre oblicul intern drept pentru a evita aorta. 42 Cu ajutorul unui ac de calibru 21 sau 22, înclinat la 30°, se folosește o tehnică „gun site” pentru a accesa canalul toracic. 42 Embolicele includ alcool deshidratat, clei de fibrină, spirale de platină sau o combinație, care sunt administrate prin microcateter pentru a sigila locul de scurgere. 19
Chirurgia toracoscopică asistată video și toracotomia deschisă:
Chirurgia toracoscopică asistată video (VATS) poate fi utilizată atât pentru ligatura canalului toracic, cât și pentru pleurodeză în cazurile de chilotorax. S-a dovedit a fi mai sigură și mai rentabilă în tratarea chilotoraxului în comparație cu toracotomia deschisă. 45 Din acest motiv, unii consideră că VATS poate fi benefică într-o intervenție mai timpurie, mai degrabă decât după săptămâni de îngrijire conservatoare. 3,39,46 Acest lucru este evidențiat în cazurile de chilotorax iatrogen post-esofagectomie, unde ratele de mortalitate se pare că scad cu 40 % atunci când intervenția chirurgicală este implementată înainte de îngrijirea conservatoare. 3,39,46
Există mai multe abordări chirurgicale descrise pentru ligatura canalului toracic, în funcție de etiologia și localizarea scurgerii. Vizualizarea canalului toracic în timpul VATS sau a unei toracotomii deschise poate fi îmbunătățită prin ingestia preoperatorie de smântână sau lapte, sau prin injectarea de colorant albastru Evans Blue 1% în coapsă. 47 Procedura se efectuează de obicei sub ventilație cu un singur plămân și utilizează în mod tradițional 3 porturi cu poziționare în funcție de localizarea scurgerii. 48,49 În cazurile care implică chilotorax bilateral, intervenția chirurgicală este mai frecventă din cauza volumului mai mare asociat. În cazurile din partea dreaptă, primul port este destinat unui osciloscop de 30° și este introdus în al 6-lea spațiu intercostal drept. Al doilea orificiu este plasat în al 8-lea spațiu intercostal posterior drept pentru disecție, iar al treilea orificiu este poziționat în linia axilară antero-superioară pentru retragerea plămânilor și instrumentarea. 3
În cazul în care canalul toracic nu este vizualizat după rezecția pleurală, ligatura în masă s-a dovedit utilă în gestionarea problemei. 50 Din punct de vedere procedural, aceasta presupune legarea spațiului în mediastinul posterior după ce au fost identificate aorta, vena azygos și esofagul. Datorită rețelei vaste de afluenți, fluxul limfatic global nu va fi afectat, dar chilotoraxul ar trebui să se rezolve. În mod tradițional, ligatura masei are loc pe cale supradiafragmatică în spațiul pleural drept cu suturi neabsorbabile. 3 Canalul toracic rămâne pe partea dreaptă până la T-6, prin urmare, ligatura la nivelul diafragmei oferă avantajul de a bloca afluenții nerecunoscuți. 51 În intervențiile chirurgicale esofagiene și cardiotoracice, ligatura poate fi utilizată și ca măsură profilactică. 52
Reparația prin toracotomie deschisă este, de obicei, o ultimă soluție, din cauza ratelor ridicate de morbiditate (38,8%) și mortalitate (2,1%). 11
Pleurodeză:
Obliterarea spațiului pleural (pleurodeză) s-a dovedit a fi un tratament eficient pentru cazurile de chilotorax, în special cele care implică malignitate și anumite etiologii pediatrice. 7,38 Pleurodeza este, de asemenea, o alegere proeminentă atunci când locul de scurgere nu poate fi identificat. 3 Din punct de vedere procedural, aceasta poate fi efectuată într-un cadru non-operator sau operativ, utilizând unul dintre mai mulți agenți farmacologici. Acești agenți includ tetraciclină, bleomicină, Talc sau Betadină. În cazul administrării neoperatorii, tubul toracic al pacientului este utilizat ca punct de administrare. 53 Pleurodeza operativă presupune pătrunderea chirurgicală în spațiul pleural urmată de administrarea directă a unui agent sclerozant, cum ar fi pulberea de Talc. Se efectuează de obicei însă în timpul VATS și a demonstrat rate de succes de până la 95% cu o morbiditate foarte limitată. 54 Pentru pacienții neonatali, pleurodeza cu OK-425 (Streptococcus Pyogenes) a fost implicată în prevenirea hipoplaziei pulmonare și îmbunătățirea funcției respiratorii la naștere. 55 Contraindicațiile implică persoanele cu fibroză chistică din cauza dificultăților viitoarelor transplanturi. Din cauza permanenței acestei proceduri, este de obicei o opțiune secundară față de TED și VATS la indivizii sănătoși.
Shunting-ul pleuroperitoneal:
Shunting-ul pleuroperitoneal este o procedură utilizată pentru gestionarea paliativă a chilotoraxului la pacienții la care, de obicei, au eșuat pleurodeza, radioterapia și chimioterapia. 56 Această procedură s-a dovedit, de asemenea, sigură și eficientă în tratarea chilotoraxului infantil persistent. 57 Șuntul pleuroperitoneal este utilizat pentru toate formele de revărsare pleurală, însă în cazul chilotoraxului are avantajul suplimentar de a recicla chila pierdută anterior în spațiul pleural. Șuntul asigură o conexiune unidirecțională de la spațiul pleural la peritoneul abdominal și este activat prin pompare manuală. 58 Complicațiile șuntului includ infecția și ocluzia tubului. Dacă pacientul a avut chilotorax recurent sau alte forme de revărsare pleurală, localizarea lichidului pleural ar putea face dificilă plasarea și drenajul șuntului. 58
Rezumat:
Chylothoraxul este o afecțiune rară care are o varietate de etiologii și opțiuni de tratament. Rata mare de succes care însoțește managementul conservator îl face să fie opțiunea inițială preferabilă pentru majoritatea cazurilor. Din fericire, în cazul în care simptomele nu se rezolvă, sunt disponibile mai multe alternative agresive. Atât tratamentele nonoperatorii, cât și cele operatorii au redus semnificativ rata de mortalitate de 50% asociată chilotoraxului de acum șaizeci de ani. În timp ce unii susțin că îngrijirea trebuie să fie gestionată de la caz la caz, un studiu de control de mare amploare care să se concentreze pe momentul optim al intervenției chirurgicale s-ar putea dovedi a reduce și mai mult morbiditatea și mortalitatea viitoare.
1. Sellke FW, Pedro J, Nido D, Swanson SJ. Chirurgia toracică a lui Sabiston și Spencer. Saunders; 2010.
2. Lee H, Gumpeni R, Jain M, Talwar A. Chylothorax: O revizuire a strategiilor actuale de management. J Resp Dis. 2008;29(8):325-333.
3. Nair SK, Petko M, Hayward MP. Etiologia și managementul chilotoraxului la adulți. Eur J Cardiothorac Surg. 2007;32(2):362-369. doi: S1010-7940(07)00418-6 .
4. Downie L, Sasi A, Malhotra A. Chilotoraxul congenital: Asociații și rezultate neonatale. J Paediatr Child Health. 2014;50(3):234-238.
5. Van Aerde J, Campbell AN, Smyth JA, Lloyd D, Bryan MH. Chilotoraxul spontan la nou-născuți. American Journal of Diseases of Children. 1984;138(10):961-964.
6. Dendale J, Comet P, Amram D, Lesbros D. Diagnosticul prenatal al chilotoraxului. Arch Pediatr. 1999;6(8):867-871. doi: S0929693X00884821 .
7. Soto-Martinez M, Massie J. Chylothorax: Diagnostic și management la copii. Revizuiri respiratorii pediatrice. 2009;10(4):199-207.
8. McWilliams A, Gabbay E. Chylothorax care apare la 23 de ani după iradiere: Revizuirea literaturii și strategii de management. Respirologie. 2000;5(3):301-303.
9. Pernis P. Variații ale canalului toracic. BMC chirurgie. 1949;26:806-809.
10. Phang K, Bowman M, Phillips A, Windsor J. Revizuirea variațiilor anatomice ale canalului toracic și implicațiile clinice. Anatomie clinică. 2014;27(4):637-644.
11. Cerfolio RJ, Allen MS, Deschamps C, Trastek VF, Pairolero PC. Chilotorax postoperator. J Thorac Cardiovasc Surg. 1996;112(5):1361-1366.
12. Chalret du Rieu M, Mabrut J. Managementul chilotoraxului postoperator. Journal of visceral surgery. 2011;148(5):e346-e352.
13. McGrath EE, Blades Z, Anderson PB. Chylothorax: Etiologie, diagnostic și opțiuni terapeutice. Respir Med. 2010;104(1):1-8.
14. Hillerdal G. Chylothorax și pseudochylothorax. Eur Respir J. 1997;10(5):1157-1162.
15. Doerr CH, Allen MS, Nichols III FC, Ryu JH. Etiologia chilotoraxului la 203 pacienți. . 2005;80(7):867-870.
16. Staats BA, Ellefson RD, Budahn LL, Dines DE, Prakash UB, Offord K. Profilul lipoproteic al efuziilor pleurale chiloase și nechiloase. Mayo Clin Proc. 1980;55(11):700-704.
17. Garcia-Zamalloa A, Ruiz-Irastorza G, Aguayo FJ, Gurrutxaga N. Pseudochylothorax: Raportul a 2 cazuri și revizuirea literaturii. Medicine. 1999;78(3):200-207.
18. Maldonado F, Hawkins FJ, Daniels CE, Doerr CH, Decker PA, Ryu JH. Caracteristicile lichidului pleural al chilotoraxului . 2009;84(2):129-133.
19. Lyon S, Mott N, Koukounaras J, Shoobridge J, Hudson PV. Rolul radiologiei intervenționale în managementul chilotoraxului: O revizuire a managementului actual al chilotoraxului cu debit ridicat. Cardiovasc Intervent Radiol. 2013;36(3):599-607.
20. Johnson DW, Klazynski PT, Klazynski PT, Gordon WH, Russell DA. Limfangiomul mediastinal și chilotoraxul: Rolul radioterapiei. Ann Thorac Surg. 1986;41(3):325-328.
21. Ohtsuka A, Inoue Y, Asano Y, Woodhams R, Shiomi K. Limfoscintigrafia folosind imagistica dinamică și SPECT/CT în chilotorax. Jurnalul deschis de imagistică medicală. 2013;3:86.
22. Kos S, Haueisen H, Lachmund U, Roeren T. Lymphangiography: Instrument uitat sau stea în ascensiune în diagnosticul și terapia scurgerilor vaselor limfatice postoperatorii. Cardiovasc Intervent Radiol. 2007;30(5):968-973.
23. Matsumoto T, Yamagami T, Kato T, et al. Eficacitatea limfangiografiei ca metodă de tratament pentru diferite scurgeri de chyle. . 2014.
24. Guermazi A, Brice P, Hennequin C, Sarfati E. Limfografia: O tehnică veche își păstrează utilitatea 1. Radiografie. 2003;23(6):1541-1558.
25. Choo JC, Foley PT, Lyon SM. Managementul percutanat al chilotoraxului de mare randament: Recenzii de caz. Cardiovasc Intervent Radiol. 2009;32(4):828-832.
26. Alvarez JF, Kalache KD, Grauel EL. Managementul chilotoraxului congenital spontan: Trigliceride cu lanț mediu oral versus nutriție parenterală totală. Am J Perinatol. 1999;16(08):0415-0420.
27. Ramos W, Faintuch J. Managementul nutrițional al fistulelor de duct toracic. Un studiu comparativ între nutriția parenterală și cea enterală. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1986;10(5):519-521.
28. Robinson C. Managementul chilotoraxului. Ann Thorac Surg. 1985;39(1):90-95.
29. Ulíbarri JI, Sanz Y, Fuentes C, Fuentes C, Mancha A, Aramendia M, Sánchez S. Reducerea limforagiei din ruperea canalului toracic prin somatostatină. Lancet. 1990;336(8709):258-258. doi: 10.1016/0140-6736(90)91793-A.
30. Cannizzaro V, Frey B, Bernet-Buettiker V. Rolul somatostatinei în tratamentul chilotoraxului persistent la copii. Eur J Cardiothorac Surg. 2006;30(1):49-53. doi: S1010-7940(06)00310-1 .
31. Fujita T, Daiko H. Eficacitatea și predictorul tratamentului cu octreotidă pentru chilotoraxul postoperator după esofagectomia toracică. World J Surg. 2014:1-7.
32. Markham KM, Glover JL, Welsh RJ, Lucas RJ, Bendick PJ. Octreotida în tratamentul leziunilor canalului toracic. Am Surg. 2000;66(12):1165-1167.
33. Guillem P, Papachristos I, Peillon C, Triboulet JP. Utilizarea Etilefrinei în managementul scurgerilor de chyle postoperatorii în chirurgia toracică. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2004;3(1):156-160. doi: 3/1/156 .
34. Kurtz TW, Hsu CH. Rezolvarea chilotoraxului după ventilația cu presiune pozitivă a presiunii expiratorii finale. Arhivele de chirurgie. 1980;115(1):73-74.
35. Panthongviriyakul C, Bines JE. Chilotoraxul postoperator la copii: Un algoritm de management bazat pe dovezi. J Paediatr Child Health. 2008;44(12):716-721.
36. Milonakis M, Chatzis AC, Giannopoulos NM, et al. Etiologia și managementul chilotoraxului în urma operației cardiace pediatrice. J Card Surg. 2009;24(4):369-373.
37. Marts BC, Naunheim KS, Fiore AC, Fiore AC, Pennington DG. Managementul conservator versus chirurgical al chilotoraxului. The American Journal of Surgery (Jurnalul american de chirurgie). 1992;164(5):532-535. doi: 10.1016/S0002-9610(05)81195-X.
38. Weissberg D, Ben-Zeev I. Pleurodeza cu talc. experiență cu 360 de pacienți. J Thorac Cardiovasc Surg. 1993;106(4):689-695.
39. Bolger C, Walsh T, Tanner W, Keeling P, Hennessy T. Chylothorax după esofagectomie. Br J Surg. 1991;78(5):587-588.
40. Nadolski G, Itkin M. Embolizarea canalului toracic pentru managementul chilotoraxului. Curr Opin Pulm Med. 2013;19(4):380-386. doi: 10.1097/MCP.0b013e3283610df2 .
41. Marcon F, Irani K, Aquino T, Saunders JK, Gouge TH, Melis M. Tratamentul percutanat al leziunilor canalului toracic. Surg Endosc. 2011;25(9):2844-2848.
42. Mauro MA, Murphy KP, Murphy KP, Thomson KR, Venbrux AC, Morgan RA. Intervenții ghidate de imagini: Expert radiology series. Elsevier Health Sciences; 2013.
43. Gaba RC, Owens CA, Bui JT, Carrillo TC, Knuttinen MG. Ascita chiloasă: O complicație rară a embolizării canalului toracic pentru chilotorax. Cardiovasc Intervent Radiol. 2011;34(2):245-249.
44. Binkert CA, Yucel EK, Davison BD, Sugarbaker DJ, Baum RA. Tratamentul percutanat al chilotoraxului de mare randament cu embolizare sau tehnica de întrerupere a acului. Jurnalul de radiologie vasculară și intervențională. 2005;16(9):1257-1262.
45. Fahimi H, Casselman FP, Mariani MA, van Boven WJ, Knaepen PJ, van Swieten HA. Managementul actual al chilotoraxului postoperator. Ann Thorac Surg. 2001;71(2):448-450.
46. Orringer MB, Bluett M, Bluett M, Deeb GM. Tratamentul agresiv al chilotoraxului care complică esofagectomia transhiatală fără toracotomie. Chirurgie. 1988;104(4):720-726.
47. Achildi O, Smith BP, Grewal H. Ligatura toracoscopică a canalului toracic la un copil cu chilotorax spontan. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. 2006;16(5):546-549.
48. Graham DD, McGahren ED, Tribble CG, Daniel TM, Rodgers BM. Utilizarea chirurgiei toracice video-asistate în tratamentul chilotoraxului. Ann Thorac Surg. 1994;57(6):1507-1512.
49. Kent III RB, Pinson TW. Ligatura toracoscopică a canalului toracic. Surg Endosc. 1993;7(1):52-53.
50. Stringel G, Teixeira JA. Ligatura toracoscopică a canalului toracic. JSLS, Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons. 2000;4(3):239-242.
51. Miyamura H, Watanabe H, Watanabe H, Eguchi S, Suzuki T. Ligaturarea canalului toracic prin frenotomie transabdominală pentru chilotorax după operații pe cord. J Thorac Cardiovasc Surg. 1994;107(1):316.
52. Dugue L, Sauvanet A, Farges O, Goharin A, Le Mee J, Belghiti J. Output of chyle as an indicator of treatment for chylothorax complicating oesophagectomy. Br J Surg. 1998;85(8):1147-1149.
53. Brissaud O, Desfrere L, Mohsen R, Fayon M, Demarquez JL. Chilotoraxul idiopatic congenital la nou-născuți: Pleurodeză chimică cu povidonă iodată (betadină). Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2003;88(6):F531-3.
54. GINGELL JC. Tratamentul chilotoraxului prin producerea pleurodesei folosind talc iodat. Torax. 1965;20:261-269.
55. Jorgensen C, Brocks V, Bang J, Jorgensen F, Rønsbro L. Tratamentul chilotoraxului fetal sever asociat cu hidrops pronunțat cu injecție intrapleurală de OK-432. Ultrasunete în obstetrică & ginecologie. 2003;21(1):66-69.
56. Little AG, Kadowaki MH, Ferguson MK, Staszek VM, Skinner DB. Șuntul pleuro-peritoneal. terapie alternativă pentru efuziile pleurale. Ann Surg. 1988;208(4):443-450.
57. Engum SA, Rescorla FJ, West KW, Tres Scherer III L, Grosfeld JL. Utilizarea șunturilor pleuroperitoneale în managementul chilotoraxului persistent la sugari. J Pediatr Surg. 1999;34(2):286-290.
58. Shimmyo T, Morita K, Mineshita M, et al. Raport de șunt pleuroperitoneal pentru chilotorax și chilopericardie în cancerul pulmonar: Un raport de caz. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2011;17(1):63-66.
.