Tratamentul celor mai mulți pacienți cu leucemie mieloidă acută (LMA) este de obicei împărțit în 2 faze de chimioterapie (chimio):
- Inducția remisiunii (adesea numită doar inducție)
- Consolidarea (terapie post-remisiune)
Subtipul de leucemie promieloidă acută (LPA) al LMA este tratat diferit.
Tratamentul pentru LMA trebuie, de obicei, să înceapă cât mai repede posibil după ce este diagnosticată, deoarece poate progresa foarte rapid. Uneori, un alt tip de tratament trebuie început chiar înainte ca chimioterapia să fi avut șansa de a-și face efectul.
Tratarea leucozei
Câteva persoane cu LMA au un număr foarte mare de celule leucemice în sânge atunci când sunt diagnosticate pentru prima dată, ceea ce poate cauza probleme cu circulația normală a sângelui. Acest lucru se numește leucostază. Chimioterapia poate dura câteva zile pentru a reduce numărul de celule leucemice din sânge. Între timp, înainte de chimioterapie se poate folosi leucafereza (uneori numită doar feerie).
În leucafereza, sângele pacientului este trecut printr-un aparat special care elimină celulele albe din sânge (inclusiv celulele leucemice) și returnează restul sângelui la pacient. Sunt necesare două linii intravenoase (IV) – sângele este eliminat printr-o perfuzie, trece prin aparat și apoi este returnat pacientului prin cealaltă perfuzie. Uneori, un singur cateter mare este plasat într-o venă de la nivelul gâtului sau sub claviculă pentru feerie, în loc să se folosească linii IV în ambele brațe. Acest tip de cateter se numește cateter venos central (CVC) sau linie centrală și are ambele perfuzii încorporate.
Acest tratament scade imediat numărul de sânge. Efectul este doar pentru o perioadă scurtă de timp, dar poate ajuta până când chimioterapia are șansa de a acționa.
Inducția
Această primă fază a tratamentului are ca scop eliminarea rapidă a cât mai multor celule leucemice. Cât de intens este tratamentul poate depinde de vârsta și starea de sănătate a unei persoane. Medicii administrează adesea cea mai intensă chimioterapie persoanelor sub 60 de ani, dar unii pacienți mai în vârstă cu o stare de sănătate bună pot beneficia de un tratament similar sau ușor mai puțin intensiv.
Persoanele mult mai în vârstă sau cu o stare de sănătate precară ar putea să nu se descurce bine cu chimioterapia intensivă. Tratamentul pentru acești pacienți este discutat mai jos.
Vârsta, starea de sănătate și alți factori trebuie în mod clar să fie luați în considerare atunci când se analizează opțiunile de tratament. De exemplu, persoanele ale căror celule leucemice prezintă anumite modificări genetice sau cromozomiale au mai multe șanse de a beneficia de anumite tipuri de tratament.
La pacienții mai tineri, cum ar fi cei sub 60 de ani, inducția implică adesea un tratament cu 2 medicamente de chimioterapie:
- Cytarabină (ara-C)
- Un medicament antraciclină, cum ar fi daunorubicina (daunomicina) sau idarubicina
Acesta se numește uneori un regim 7 + 3, deoarece constă în administrarea de citarabină în mod continuu timp de 7 zile, împreună cu perfuzii scurte de o antraciclină în fiecare din primele 3 zile.
În unele situații, se poate adăuga și un al treilea medicament pentru a încerca să se îmbunătățească șansele de remisiune:
- Pentru pacienții ale căror celule leucemice au o mutație a genei FLT3, medicamentul de terapie țintită midostaurin (Rydapt) ar putea fi administrat împreună cu chimioterapia. Acest medicament se administrează de două ori pe zi sub formă de pastilă.
- Pentru pacienții ale căror celule leucemice au proteina CD33, medicamentul țintit gemtuzumab ozogamicin (Mylotarg) ar putea fi adăugat la chimioterapie.
- Adăugarea medicamentului pentru chimioterapie cladribină ar putea fi o altă opțiune pentru unele persoane.
Pacienții cu o funcție cardiacă slabă ar putea să nu poată fi tratați cu antracicline, astfel încât aceștia ar putea fi tratați cu un alt medicament de chimioterapie, cum ar fi fludarabina (Fludara) sau etopozidul.
În cazuri rare în care leucemia s-a răspândit la creier sau la măduva spinării, chimioterapia poate fi administrată și în lichidul cefalorahidian (LCR). De asemenea, ar putea fi utilizată și radioterapia.
Pacienții trebuie, de obicei, să rămână în spital în timpul inducției (și, eventual, pentru o perioadă de timp după aceea). Inducția distruge majoritatea celulelor normale ale măduvei osoase, precum și celulele leucemice, astfel încât majoritatea pacienților dezvoltă un număr periculos de scăzut de celule sanguine și pot fi foarte bolnavi. Majoritatea pacienților au nevoie de antibiotice și de transfuzii de produse sanguine. Se pot utiliza, de asemenea, medicamente pentru a crește numărul de celule albe din sânge (numite factori de creștere). Numerele de sânge tind să rămână scăzute timp de câteva săptămâni.
La aproximativ o săptămână după efectuarea chimioterapiei, medicul va face o biopsie a măduvei osoase. Aceasta ar trebui să arate puține celule din măduva osoasă (măduvă osoasă hipocelulară) și doar o mică porțiune de blastocite (care nu reprezintă mai mult de 5% din măduva osoasă) pentru ca leucemia să fie considerată în remisie. Majoritatea persoanelor cu leucemie intră în remisiune după prima rundă de chimioterapie. Dar dacă biopsia arată că există încă celule leucemice în măduva osoasă, se poate administra o altă rundă de chimioterapie, fie cu aceleași medicamente, fie cu un alt regim. Uneori, în acest moment se recomandă un transplant de celule stem. Dacă biopsia măduvei osoase nu arată clar dacă leucemia este încă acolo, se poate face din nou o altă biopsie a măduvei osoase peste aproximativ o săptămână.
În următoarele câteva săptămâni, celulele normale ale măduvei osoase vor reveni și vor începe să producă noi celule sanguine. Medicul poate face alte biopsii de măduvă osoasă în această perioadă. Când numărul de celule sanguine se recuperează, medicul va verifica din nou celulele dintr-o probă de măduvă osoasă pentru a vedea dacă leucemia este în remisie.
Inducția remisiunii nu distruge de obicei toate celulele leucemice, iar un număr mic rămâne adesea. Fără terapie postremisiune (consolidare), este probabil ca leucemia să revină în câteva luni.
Consolidare (terapie postremisiune)
Inducția este considerată de succes dacă se obține remisiunea. Se administrează apoi un tratament suplimentar (numit consolidare) pentru a încerca să distrugă orice celule leucemice rămase și pentru a ajuta la prevenirea unei recidive.
Consolidare pentru pacienții mai tineri
Pentru pacienții mai tineri (de obicei cei sub 60 de ani), principalele opțiuni pentru terapia de consolidare sunt:
- Câteva cicluri de chimioterapie cu doze mari de citarabină (ara-C) (cunoscută uneori sub numele de HiDAC)
- Transplant alogenic (de la donator) de celule stem
- Transplant autolog de celule stem
Cea mai bună opțiune pentru fiecare persoană depinde de riscul ca leucemia să revină după tratament, precum și de alți factori.
Pentru HiDAC, citarabina se administrează în doze foarte mari, de obicei timp de 5 zile. Aceasta se repetă cam la fiecare 4 săptămâni, de obicei pentru un total de 3 sau 4 cicluri. Pentru persoanele care au primit medicamentul țintit midostaurin (Rydapt) în timpul inducției, acesta este de obicei continuat în timpul consolidării. Din nou, fiecare ciclu de tratament este administrat de obicei în spital din cauza riscului de efecte secundare grave.
Pentru pacienții care au primit chimioterapie plus medicamentul țintit gemtuzumab ozogamicin (Mylotarg) pentru terapia de inducție, un regim similar ar putea fi utilizat pentru consolidare.
O altă abordare după terapia de inducție este administrarea unor doze foarte mari de chimioterapie, urmată fie de un transplant de celule stem alogene (de la un donator), fie autologe (de la propriul pacient). S-a constatat că transplanturile de celule stem reduc riscul de revenire a leucemiei mai mult decât chimioterapia standard, dar sunt, de asemenea, mai susceptibile de a avea complicații grave, inclusiv un risc crescut de deces în urma tratamentului.
Consolidarea pentru pacienții mai în vârstă sau cu alte probleme de sănătate
Pacienții mai în vârstă sau cei cu o stare de sănătate precară este posibil să nu poată tolera tratamentul intensiv de consolidare. Adesea, administrarea unui tratament mai intensiv le crește riscul de efecte secundare grave (inclusiv decesul legat de tratament) fără a le oferi un beneficiu mult mai mare. Acești pacienți pot fi tratați cu:
- Citarabină în doză mai mare (de obicei nu la fel de mare ca la pacienții mai tineri)
- Citarabină în doză standard, eventual împreună cu idarubicină, daunorubicină sau mitoxantronă (Pentru persoanele care au primit medicamentul țintit midostaurină (Rydapt) în timpul inducției, acesta este de obicei continuat și în timpul consolidării.)
- Transplant de celule stem nu mieloablativ (mini-transplant)
O altă opțiune pentru unele persoane a căror LMA intră în remisiune după inducție (sau chiar după consolidare) ar putea fi tratamentul cu azacitidină orală (Onureg).
Factori care afectează alegerea tratamentului de consolidare
Nu este întotdeauna clar care opțiune de tratament este cea mai bună pentru consolidare. Fiecare are argumente pro și contra. Medicii iau în considerare mai mulți factori atunci când recomandă ce tip de tratament ar trebui să primească un pacient. Aceștia includ:
- Câte cure (cicluri) de chimioterapie au fost necesare pentru a determina o remisiune. Dacă a fost nevoie de mai mult de unul, unii medici recomandă ca pacientul să beneficieze de un program mai intensiv, care ar putea include un transplant de celule stem.
- Disponibilitatea unui frate, a unei surori sau a unui donator neînrudit care se potrivește cu tipul de țesut al pacientului. Dacă se găsește o potrivire tisulară suficient de apropiată, un transplant alogen (donator) de celule stem poate fi o opțiune, în special pentru pacienții mai tineri.
- Posibilitatea de a colecta celule de măduvă osoasă fără leucemie de la pacient. Dacă testele de laborator arată că un pacient este în remisie, colectarea de celule stem din măduva osoasă sau din sângele pacientului pentru un transplant autolog de celule stem poate fi o opțiune. Celulele stem recoltate de la pacient ar fi epurate (tratate în laborator pentru a încerca să elimine sau să ucidă orice celule leucemice rămase) pentru a reduce șansele de recidivă.
- Prezența unuia sau mai multor factori de prognostic nefavorabili, cum ar fi anumite modificări genetice sau cromozomiale, un număr inițial foarte mare de globule albe din sânge, LMA care se dezvoltă în urma unei afecțiuni anterioare a sângelui sau după un tratament pentru un cancer anterior, sau răspândirea LMA în sistemul nervos central. Acești factori ar putea determina medicii să recomande o terapie mai agresivă, cum ar fi un transplant de celule stem. Pe de altă parte, pentru persoanele cu factori de prognostic bun, cum ar fi modificări favorabile ale genelor sau cromozomilor, mulți medici ar putea sfătui să se abțină de la un transplant de celule stem, cu excepția cazului în care boala recidivează.
- Vârsta și starea generală de sănătate a pacientului. Pacienții în vârstă sau cei cu alte probleme de sănătate ar putea să nu poată tolera unele dintre efectele secundare severe care pot apărea în cazul chimioterapiei în doze mari sau al transplantului de celule stem.
- Dorințele pacientului. Există multe aspecte legate de calitatea vieții care trebuie să fie luate în considerare. O problemă importantă este șansa mai mare de deces ca urmare a chimioterapiei în doze mari sau a unui transplant de celule stem. Aceasta și alte aspecte trebuie discutate între pacient și medic.
Transplantul de celule stem este un tratament intensiv cu riscuri reale de complicații grave, inclusiv de deces, iar rolul lor exact în tratarea LMA nu este întotdeauna clar. Unii medici consideră că, în cazul în care pacientul este suficient de sănătos pentru a rezista unui transplant alogenic și dacă este disponibil un donator compatibil, această opțiune oferă cele mai bune șanse de supraviețuire pe termen lung. Alții sunt de părere că studiile nu au demonstrat încă acest lucru în mod concludent și că, în unele cazuri, un transplant ar trebui să fie rezervat în cazul în care leucemia revine după tratamentul standard. Alții sunt de părere că transplantul de celule stem ar trebui administrat în cazul în care este probabil ca leucemia să revină pe baza anumitor modificări genetice sau cromozomiale. Cercetările în acest domeniu continuă să studieze ce pacienți cu LMA obțin cele mai multe beneficii din transplantul de celule stem și ce tip de transplant este cel mai bun în fiecare situație.
Tratarea adulților fragili sau în vârstă
Tratamentul LMA la persoanele sub 60 de ani este destul de standard. Acesta implică cicluri de chimioterapie intensivă, uneori împreună cu un transplant de celule stem (așa cum s-a discutat mai sus). Mulți pacienți în vârstă de peste 60 de ani sunt suficient de sănătoși pentru a fi tratați în același mod, deși uneori chimioterapia poate fi mai puțin intensă.
Persoanele mult mai în vârstă sau cu o stare de sănătate precară pot să nu poată tolera acest tratament intens. De fapt, chimioterapia intensă ar putea de fapt să le scurteze viața. Adesea, tratamentul acestor pacienți nu este împărțit în faze de inducție și de consolidare, ci poate fi administrat din când în când, atât timp cât pare util.
Opțiunile pentru persoanele mai în vârstă sau cu o stare de sănătate precară ar putea include:
Chimioterapie de intensitate scăzută cu un medicament cum ar fi citarabina în doze mici (LDAC), azacitidina (Vidaza) sau decitabina (Dacogen)
Chimioterapie de intensitate scăzută plus un medicament țintit cum ar fi venetoclax (Venclexta) sau glasdegib (Daurismo)
Un medicament țintit singur, cum ar fi:
- Gemtuzumab ozogamicin (Mylotarg), dacă celulele LMA au proteina CD33
- Ivosidenib (Tibsovo), dacă celulele LMA au o mutație a genei IDH1
- Enasidenib (Idhifa), dacă celulele LMA au o mutație a genei IDH2
Câteva persoane ar putea decide să renunțe la chimioterapie și la alte medicamente și să aleagă în schimb îngrijirea de susținere. Aceasta se concentrează pe tratarea oricăror simptome sau complicații care apar și pe menținerea persoanei cât mai confortabilă posibil.
.