Trombocitoza poate fi clasificată fie ca fiind esențială (primară), fie reactivă (secundară). Trombocitoza esențială (primară) este o tulburare mieloproliferativă clonală cu o incidență anuală estimată la aproximativ 2 la un milion de adulți și 0,09 la un milion de copii13, 14, 15, 16, 18, 19, 20 Pacienții cu trombocitoză esențială sunt expuși riscului de complicații tromboembolice și/sau hemoragice, iar mulți dintre ei primesc tratament antiplachetar sau citoreductiv pentru a reduce numărul de trombocite și, astfel, pentru a reduce aceste riscuri.9, 13, 13, 14, 15, 15, 16, 18, 20 În schimb, trombocitoza reactivă (secundară) este o afecțiune mai frecventă și, în general, benignă, de durată limitată.17 Termenul „reactivă” este utilizat pentru a implica faptul că producția de trombocite a crescut ca reacție la o afecțiune subiacentă, în general o afecțiune infecțioasă sau inflamatorie2, 3, 4, 5, 6, 7, 7, 9, 20 Complicațiile tromboembolice și hemoragice sunt rare la pacienții cu trombocitoză reactivă, iar tratamentele antiplachetare sau citoreductive nu sunt de obicei necesare, cu excepția cazului în care sunt identificate alte riscuri.20, 21
Trombocitoza poate fi, de asemenea, clasificată în funcție de gravitate, așa cum se apreciază prin numărul maxim de trombocite. Pentru a asigura coerența raportării, Sutor a propus următoarea clasificare a severității: trombocitoză ușoară=numărul de vârf între 500 000 și 700 000 μl-1; trombocitoză moderată=700 000 până la 900 000 μl-1; trombocitoză severă=900 000 până la 1 000 000 μl-1; și trombocitoză extremă ⩾1 000 000 μl-1.5 Pentru acest studiu am folosit clasificarea lui Sutor a trombocitozei extreme și, după ce am identificat toate acestea în rândul sugarilor mici din registrele noastre electronice din ultimii 6 ani, am căutat să judecăm dacă fiecare caz a fost esențial sau reactiv. De asemenea, am căutat rezultate adverse, căutând în mod specific evenimente trombotice sau hemoragice în istoricul înregistrărilor. Am încercat, de asemenea, să determinăm timpul până la rezolvarea trombocitozei.
Constatările noastre sunt în concordanță cu cele ale altora care s-au concentrat pe subiecți mai în vârstă. De exemplu, Buss et al.9 au identificat 280 de pacienți cu trombocitoză extremă, cu vârste cuprinse între 12 zile și 100 de ani, și au raportat că peste 80% dintre aceștia aveau trombocitoză reactivă. Schilling22 a identificat 102 pacienți cu trombocitoză extremă și a apreciat că 73% erau reactivi. Denton și Davis23 au raportat că 1,1% (31/2749) dintre copiii internați în Unitatea de Terapie Intensivă Pediatrică de la Spitalul Regal pentru Copii din Bristol au dezvoltat trombocitoză extremă, iar toate cazurile au fost judecate ca fiind reactive. În acest studiu, 40 471 de sugari au avut unul sau mai multe numere de trombocite, dintre care 25 au avut un număr de ⩾1 000 000 000 μl-1. Judecăm că este probabil ca toate să fi fost reactive, pe baza faptului că fiecare a apărut însoțind o afecțiune cunoscută ca fiind asociată cu trombocitoza reactivă, niciunul nu a avut un eveniment trombotic sau hemoragic recunoscut clinic și toate s-au rezolvat.
Mecanismul responsabil pentru trombocitoza reactivă este aproape sigur că este creșterea megakaryopoiezei. Trombopoietina este principalul regulator umoral al megacariopoiezei,24 dar și alte citokine și factori de creștere hematopoietică, cum ar fi interleukina-3 (IL-3), IL-6 și IL-11, pot avea, de asemenea, roluri contributive.25 Producția crescută a acestor factori în timpul unei perioade de infecție sau inflamație stimulează probabil producția de megacariocite, ceea ce duce la un număr mai mare de trombocite. O analiză longitudinală, realizată de Ishiguro et al.26 a concentrațiilor circulante de trombopoietină și IL-6 în timpul episoadelor de infecție susține această teorie.
Majoritatea copiilor cu trombocitoză reactivă au o boală infecțioasă,21 și multe dintre acestea implică tractul respirator.2, 4, 5, 27 În mod similar, în raportul nostru, infecțiile au fost asociate cu 46% din episoade, dintre care aproximativ jumătate au fost respiratorii. Trombocitoza reactivă postoperatorie este, de asemenea, bine cunoscută, cu un număr maxim de trombocite la 7 până la 20 de zile după operație.2, 3, 3, 4, 5, 6, 7, 7, 9, 10, 28 Noi am constatat trombocitoza extremă la o medie de 13 zile postoperator. La adulți, trombocitoza postoperatorie este uneori considerată un factor de risc pentru complicații trombotice,10 dar la pacienții noștri nu au fost detectate evenimente vaso-ocluzive sau hemoragice. Mecanismele responsabile de trombocitoza postoperatorie nu au fost delimitate, dar lucrarea lui Folman et al.29 indică faptul că este probabil similară cu trombocitoza legată de infecții, cu o producție crescută de IL-6 și trombopoietină care însoțește inflamația.
În seria actuală, anemia a fost a treia cea mai frecventă afecțiune asociată cu trombocitoza extremă. Trombocitoza a fost raportată la pacienții cu anemie hemolitică sau deficiență de fier.2, 3, 4, 5, 6, 6, 7, 12, 20, 21, 27, 30, 31 Niciunul dintre cei patru pacienți anemici ai noștri nu avea hemoliză recunoscută și toți au fost considerați ca având anemie de prematuritate. Deși s-a observat un număr ridicat de trombocite la pacienții anemici cărora li s-a administrat eritropoietină recombinantă umană,32 niciunul din studiul nostru actual nu primise acest medicament.
Unul dintre pacienții noștri avea HCC. A fost raportată o asociere între CAH și trombocitoză.2, 33 Gasparini et al.33 au găsit un număr ridicat de trombocite la 21 de sugari cu CAH și au raportat o corelație între nivelurile de 17-OH progesteron și gradul de creștere a trombocitelor. Numărul de trombocite la toți cei 21 de sugari s-a normalizat în termen de 4 săptămâni de la diagnosticare și tratament. Mecanismul care duce la trombocitoză la pacienții cu HCC nu este clar.
Diverse studii au raportat trombocitoză la nou-născuții născuți de mame care primesc metadonă cu sau fără abuz de politruci.34, 35, 36, 37 Burstein și colab. 34 au determinat că, după prima săptămână de viață, numărul de trombocite la 33 de nou-născuți născuți de mame care foloseau metadonă a fost mai mare decât la martori. Nou-născutul pe care l-am observat cu trombocitoză după semne de sevraj narcotic a fost tratat cu metadonă, începând cu a treia zi de viață. Într-un model murin, descendenții șoarecilor cărora li s-a administrat metadonă zilnic în timpul sarcinii au prezentat un număr mai mare de trombocite și o creștere a numărului de megacariocite din măduva osoasă.38 Mecanismul acestei creșteri nu este cunoscut.
Trombocitoza extremă este rar întâlnită în practica neonatologică, dar atunci când sunt observate cazuri, acestea pot fi derutante și îngrijorătoare. Pe baza a 25 de pacienți afectați într-un sistem de asistență medicală cu mai multe spitale, speculăm că marea majoritate a nou-născuților și a sugarilor mici care dezvoltă trombocitoză extremă au trombocitoză reactivă (secundară), nu trombocitoză esențială (primară). Evoluția și rezultatele celor 25 de pacienți ai noștri ne determină să concluzionăm că aceasta este, în general, o afecțiune benignă și autolimitată și că, în general, nu sunt necesare tratamente antiplachetare sau citoreductive.