Utilizați un browser învechit

După cum am discutat deja, insuficiența cardiacă congestivă (ICC) nu este o boală, ci mai degrabă o cascadă de evenimente și de eforturi compensatorii prost concepute făcute de organism, iar toți terapeuții ar trebui să înțeleagă această cascadă pentru a concepe în siguranță și în mod eficient exerciții pentru pacientul cu insuficiență cardiacă (IC).

Rolul terapiei și al îngrijirii medicale în managementul ICC se schimbă rapid. Adesea, pacientul care intră pe ușa clinicii nu caută terapie pentru gestionarea insuficienței cardiace; mai degrabă, insuficiența cardiacă este doar una dintr-un șir din ce în ce mai mare de afecțiuni sau comorbidități „mai au”. Ea vine la pachet.

Recomandările de exerciții fizice pentru pacientul cu ICC au evoluat dincolo de orice recunoaștere în ultimii 30 de ani. În 2010 și, din nou, în 2014 și 2016, Cochrane Collaboration, o organizație cu greutate în domeniu, a cântărit în această privință (Taylor et al. 2014). În documentul lor Exercise Based Rehabilitation for Heart Failure (Reabilitarea bazată pe exerciții fizice pentru insuficiența cardiacă), echipa Cochrane a adăugat muniție la argumentul că exercițiile fizice sunt atât sigure, cât și că au redus readmisia în spital.

Ceea ce este mai mult, ansamblul tot mai mare de dovezi a demonstrat că siguranța prescrierii de exerciții fizice nu se limitează la pacienții cu un singur tip de insuficiență cardiacă. Studii recente au demonstrat că – dacă exercițiile fizice cardiace sunt administrate și supravegheate în mod corespunzător – un spectru imens de pacienți cu IC pot participa în siguranță, inclusiv pacienții cu disfuncție atât sistolică, cât și diastolică, fibrilație atrială, stimulatoare cardiace, dispozitive de cardioversie implantabile și post-transplant cardiac.

Rețineți că pacienții care sunt instabili sau decompensați nu ar trebui să participe la exerciții fizice până nu sunt stabili; de fapt, unele programe nu permit pacienților să facă exerciții fizice până când nu sunt stabili timp de 3 luni sau mai mult.

Indiferent de diagnosticele oficiale, niciun pacient cu IC nu este considerat adecvat pentru antrenamentul pentru exerciții fizice până când nu este evaluat și apreciat în ceea ce privește starea fizică actuală, regimul medical și toleranța la exerciții.

În mod obișnuit, pacienții trebuie să fie supuși unei evaluări fizice, acordându-se o atenție deosebită semnelor sau simptomelor legate de insuficiența cardiacă, cum ar fi prezența unor sunete cardiace noi, crepitații pulmonare, creșterea în greutate sau edemul.

Programul poate urmări chiar și peptidul natural al creierului (BNP), funcția renală și medicamentele. În plus, înainte ca primul exercițiu să fie prescris sau efectuat, pacienții trebuie să consulte un fizioterapeut pentru o evaluare a funcției fizice și a rezistenței.

Învățare suplimentară: Curs video de tromboembolism venos

Insuficiența cardiacă cronică și semnalele de alarmă pentru exerciții fizice

Pacienții cu ICC se clasează mai rău decât pacienții cu alte forme de boli cardiace în ceea ce privește morbiditatea și mortalitatea generală. Nu este ciudat, așadar, că orientările privind exercițiile fizice plasează insuficiența cardiacă cronică la cel mai înalt nivel de risc. Cu toate acestea, recenziile sistematice recente au arătat că rata generală a evenimentelor adverse este destul de scăzută.

Devine important, prin urmare, ca profesioniștii din domeniul sănătății să fie capabili să diferențieze semnele și simptomele care necesită gestionarea de urgență, de semnele și simptomele obișnuite de efort.

Cele mai frecvente semne și simptome care apar în timpul sesiunilor de exerciții fizice includ hipotensiunea (de obicei, după efort), aritmiile (atât atriale, cât și ventriculare) și o agravare generală a simptomelor ICC (dispnee, umflături etc.). Mulți pacienți cu ICC se confruntă deja cu niveluri oscilante ale simptomelor de la o zi la alta; când acesta este cazul, este mai greu de determinat dacă orice declin al stării se datorează programului de exerciții fizice sau bolii în sine.

Acestea fiind spuse, există mai multe semnale de alarmă care nu trebuie ignorate niciodată și care indică debutul unui stadiu instabil al insuficienței cardiace (a se vedea lista de mai jos). O apariție bruscă a unei dificultăți de respirație care nu are legătură cu exercițiile fizice (sau, de asemenea, o schimbare a stării de dispnee în repaus) este cu siguranță un apel la asistență medicală.

Pacienții care tușesc spută roz/frumoasă sau acuză dureri toracice, amețeli sau orice indiciu de perfuzie scăzută (cum ar fi o schimbare a culorii pielii sau o scădere a nivelului de conștiență) ar trebui să înceteze toate exercițiile fizice și să solicite un management de urgență. Persoanele care prezintă o deteriorare dramatică a circulației și a oxigenării – cum ar fi cea demonstrată de o saturație arterială a oxigenului <90% sau de o tensiune arterială sistolică <80-90mmHg – se află probabil într-o stare instabilă, mai ales dacă sunt cuplate cu simptome subiective.

Simptomele instabile pot include:

• Dispnee: în repaus/ortopneea (modificare față de valoarea inițială), apariția bruscă a scurgerii respirației (SOB), agravarea SOB, dispnee de efort, gâfâială
• Saturația arterială a oxigenului (SaO2) mai mică de 90%
• Tuse cu expectorație roz/frotiformă
• Vârtej sau sincopă
• Dureri toracice
• Presiunea arterială (PA) sistolică mai mică de 80 până la 90mmHg și simptomatică
• Evidență de hipoperfuzie (cianoză, scăderea nivelului de conștiență, etc.)

Învățare suplimentară: Interpretarea rezultatelor gazelor din sângele arterial Curs video

Clasificarea pacienților cu insuficiență cardiacă cronică pentru exerciții fizice

Pacienții cu insuficiență cardiacă sunt diferiți de aproape toți ceilalți pacienți care participă la un program de exerciții fizice. Aceștia necesită o evaluare amănunțită de către un profesionist care înțelege tulburarea lor specifică și care poate stratifica în mod corespunzător riscul lor de vătămare. Cu alte cuvinte, devine importantă clasificarea pacienților în grupa celor care pot face exerciții fizice și a celor pentru care exercițiile fizice ar fi contraindicate.

De ce este pacientul cu ICC un risc special? Gândiți-vă la toți factorii întrepătrunși care modifică răspunsurile pacientului cu insuficiență cardiacă la exerciții fizice.

În primul rând, organismul lor reacționează diferit la efort; ei nu experimentează răspunsurile fiziologice și compensatorii normale care sunt observate în mod obișnuit în timpul unei sesiuni de exerciții fizice.

În al doilea rând, cel mai probabil, ei iau mai multe medicamente, inclusiv betablocante, inhibitori ECA și diuretice, toate acestea modificând dramatic modul în care inima lor răspunde la stimulii de efort.

În al treilea rând, ei pot fi sub influența unui stimulator cardiac, a unui defibrilator implantabil sau a unui alt dispozitiv, care le modifică capacitatea de a răspunde la efort.

În al patrulea rând, probabil că IC nu este singurul joc din oraș. Pacienții care au dezvoltat insuficiență cardiacă au, de obicei, antecedente de hipertensiune arterială, boală coronariană și/sau diabet. Fiecare dintre aceste comorbidități aduce propriile nevoi speciale la masa de exerciții fizice.

Și, în cele din urmă, atunci când se lucrează cu pacientul cu ICC, rezultatul final al unei alegeri greșite este destul de catastrofal. Mulți pacienți cu insuficiență cardiacă sunt expuși riscului de aritmii bruște, moarte cardiacă subită și infarct miocardic în repaus. Toate aceste riscuri se ridică (teoretic) în timpul exercițiilor fizice, deși cercetările recente arată puține dovezi de creștere a incidențelor medicale majore.

Atunci ce fel de exerciții fizice ar trebui să urmeze pacientul cu ICC? Există în continuare un standard de aur: antrenamentul de anduranță de intensitate moderată. Acest tip de antrenament continuă să exceleze în îmbunătățirea prognosticului pacienților cu afecțiuni cardiace, inclusiv o reducere a mortalității și o rată redusă de reinternare. Recent, medicii și-au pus speranțele într-un studiu care părea să demonstreze că antrenamentul pe intervale de intensitate ridicată ar eclipsa antrenamentul în regim staționar. Totuși, această speranță pare să fi fost spulberată de studiul SMARTEX, care a arătat că aceste rezultate nu pot fi reproduse. Antrenamentul de rezistență nu ar trebui să fie niciodată un „obiectiv singular” pentru pacientul cu insuficiență cardiacă; este ineficient în îmbunătățirea capacității de efort; cu toate acestea, dacă este combinat cu un regim de anduranță, poate produce rezultate atât în ceea ce privește funcția vasculară, cât și capacitatea de efort.

Concluzie

În mod istoric, pacienții cu ICC au fost sfătuiți să reducă activitatea sau pur și simplu să se „odihnească” pe măsură ce simptomele lor se înrăutățeau, dar aceste recomandări au fost respinse și înlocuite cu protocoale de exerciții fizice pentru majoritatea pacienților. Cercetările recente continuă să susțină poziția pro-exercițiu. Rareori, dacă nu chiar niciodată, medicii de astăzi ar trebui să-i sfătuiască pe pacienții cu ICC stabilă să o lase mai moale. Încă o dată, exercițiul fizic conduce ziua!

• Ellingsen, Ø, Halle, M, Conraads, VM, Støylen, A, Dalen, H, Delagardelle, C, Larsen, A, Hole, T, Mezzani, A, Van Craenenenbroeck, EM, Videm, V, Beckers, PJ, Christle, JW, Winzer, EB, Mangner, N, Woitek, F, Höllriegel, R, Pressler, AP, Monk-Hansen, T, Snoer, M, Feiereisen, P, Valborgland, T, Kjekshus, JK, Hambrecht, R, Gielen, S, Karlsen, T, Prescott, EB, Linke
  A, & the SMARTEX Heart Failure Study Group 2017, ‘High intensity interval training in heart failure patients with reduced ejection fraction’, Circulation, vol. 136, nr. 13, vizualizat la 26 septembrie 2017, http://circ.ahajournals.org/content/early/2017/01/19/CIRCULATIONAHA.116.022924.short.
• Gielen, S 2017, ‘Exercise training in heart failure: which training modality works best?’, Journal of Applied Physiology, vol. 123, nr. 2, pp. 442-3, vizualizat la 26 septembrie 2017, http://jap.physiology.org/content/123/2/442.
• Institute for Clinical Systems Improvement 2011, Heart Failure in Adults, ICSI, vizualizat la 26 septembrie 2017, https://guideline.gov/summaries/summary/47030
• O’Connor, CM, Whellan, DJ, Lee, KL, Keteyian, SJ, Cooper, LS, Ellis, SJ, Leifer, ES, Kraus, WE, Kitzman, DW, Blumenthal, JA, Rendall, DS, Miller, NH, Fleg, JL, Schulman, KA, McKelvie, RS, Zannad, F, Pina, IL & HF-ACTION Investigators 2009, ‘Efficacy and safety of exercise training in patients with chronic heart failure: HF-ACTION randomized controlled trial’, JAMA: the journal of the American Medical Association, vol. 301, nr. 14, pp. 1439-50, vizualizat la 26 septembrie 2017, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19351941.
• Sagar, VA, Davies, EJ, Briscoe, S, Coats, AJ, Dalal, HM, Lough, F, Rees, K, Singh, S & Taylor, RS 2015, ‘Exercise-based rehabilitation for heart failure: systematic review and meta-analysis’, Open Heart, vol. 2, nr. 1, vizualizat la 26 septembrie 2017, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25685361.
• Taylor, RS, Sagar, VA, Davies, EJ, Briscoe, S, Coats, AJ, Dalal, H, Lough, F, Rees, K & Singh, S 2014, ‘Exercise-based rehabilitation for heart failure’, Cochrane Database of Systematic Reviews, vizualizat la 26 septembrie 2017, https://scholar.google.com/scholar?as_ylo=2013&q=Exercise+Based+Rehabilitation+for+Heart+Failure&hl=en&as_sdt=0,43
• Wisløff, U, Støylen, A, Loennechen, JP, Bruvold, M, Rognmo, Ø, Haram, PM, & Videm, V 2007, ‘Superior cardiovascular effect of aerobic interval training versus moderate continuous training in heart failure patients’, Circulation, vol. 115, nr, 24, vizualizat la 26 septembrie 2017, http://circ.ahajournals.org/content/115/24/3086.short.

.