- Introducere
- Metode
- Recrutarea pacienților
- Evaluarea pacienților
- Analiza imaginilor
- Analiză statistică
- Rezultate
- Caracteristicile pacienților
- Analiză univariată a mărimii, formei, localizării, factorilor de risc și caracteristicilor clinice
- Analiză multivariabilă a mărimii, formei, localizării, factorilor de risc și caracteristicilor clinice
- Discussion
- Recunoștințe
- Surse de finanțare
- Dezvăluiri
- Note de subsol
Introducere
În 1982, Fisher1 a descris 2 posibile patologii arteriolare care au condus la infarctul subcortical mic recent: lipohialinoza, asociată cu infarcte mai mici, și arterio-scleroza, asociată cu cele mai mari. Ateromul arterei mamă, de exemplu, artera cerebrală medie, ar putea afecta, de asemenea, arteriolele perforante și ar putea cauza infarcte lacunare mai mari ale ganglionilor bazali, de exemplu, dacă mai multe arteriole perforante au fost afectate simultan.2 Cu toate acestea, aceste examinări patologice au fost efectuate în cea mai mare parte târziu după accidentul vascular cerebral, ceea ce face dificilă determinarea cauzei evenimentului index. Recenta disponibilitate mai largă a vederilor sagitale și coronale în imagistica de diagnosticare a sporit recunoașterea faptului că unele infarcte lacunare recente pot fi lungi sau tubulare, ceea ce a dus la sugestia că astfel de infarcte cuprind un subgrup distinct de AVC lacunar, recunoscut prin forma lor tubulară3 și localizarea în ganglionii bazali, care poate avea o patogeneză diferită (figura 1). Acest subgrup de AVC lacunar a fost, de asemenea, asociat cu o deteriorare neurologică subacută progresivă după prezentarea inițială.4,5
Figura 1. Exemple de infarcte lacunare de diferite dimensiuni și forme. A, Un infarct lacunar tubular pe imaginile obținute prin imagistică coronală ponderată în T1 (stânga) și prin imagistică axială ponderată prin difuzie (dreapta), (B) un infarct ovoidal mic în ganglionii bazali drepți și (C) un infarct ovoidal mai mare în centrul semioval drept.
În general, pacienții cu AVC ischemic lacunar au un profil de factori de risc diferit față de alte subtipuri de AVC nonlacunar,6 cu mai puține surse embolice ipsilaterale (de exemplu, stenoză cardioembolică sau carotidiană) și mai puține dovezi de aterom de arteră mare în altă parte (de exemplu, cardiopatie ischemică).
O asociere între infarctele lacunare mai mari, tubulare, din ganglionii bazali și un profil de factori de risc similar cu alte afecțiuni ateromatoase ar implica faptul că astfel de infarcte au fost de natură ateromatoasă. Cu toate acestea, studiile care au examinat dacă infarctele lacunare de diferite dimensiuni, forme și localizări aveau factori de risc diferiți sau cauze potențiale de accident vascular cerebral au produs rezultate inconsistente sau incomplete (tabelul 1).3,7–11 Hence, we investigated patients with a clinical and magnetic resonance diffusion-weighted imaging (DWI) confirmed diagnosis of lacunar ischemic stroke to determine whether clinical features and risk factors varied with the size, shape, or location of the lacunar infarct.
| Study | Factor Examined (Size, Shape, or Location) | Number of Subjects | Inclusion/Exclusion | Risk Factor–Free Subtyping? | Results |
|---|---|---|---|---|---|
| Horowitz et al7 | Size | 108 | Pacienți consecutivi dintr-o bancă de date privind accidentele vasculare cerebrale cu un diagnostic final de infarct lacunar în distribuția lenticulostriată | Da: pacienții au avut un infarct lacunar clinic | Nicio diferență în ceea ce privește hipertensiunea arterială între pacienții cu infarcte mari și mici |
| Ohara et al9 | Dimensiuni | 130 | Pacienți consecutivi cu un prim-vreodată infarct lacunar | Nu este clar (am putut accesa doar rezumatul) | Infarcte mari asociate cu sexul, boala arterelor mari, AVC în progresie, și un complex trombină/antitrombină mai mare |
| Yonemura et al11 | Localizare | 106 | 106 pacienți selectați din 582 de pacienți consecutivi cu AVC/IA. Toate infarctele <15 mm. Centrum semiovale: în teritoriul arterei medulare a substanței albe care provine din ramurile corticale ale ACM. Sunt excluse infarctele din talamus, trunchiul cerebral și substanța albă subcorticală din teritoriile arterelor cerebrale anterioare și posterioare, corona radiata | Da: Toate cu DWI-MRI | Infarct în centrum semiovale asociat cu boala arterelor mari și o sursă embolică |
| Yamamoto et al10 | Localizare | 392 | Au comparat infarcturile din teritoriul lenticulostriat cu cele din teritoriul pontin anterior | Da: sindrom lacunar și DWI-MRI | Diabet zaharat și boala arterelor mari semnificativ mai frecvente în grupul arterelor pontine anterioare |
| Ryu et al3 | Forma | 105 | Pacienți consecutivi cu infarcte de până la 20 mm în dimensiune (15 mm dacă sunt intratentoriale), indiferent de subtipul TOAST. Sfere conglomerate comparate cu forma ovală | Da | Nici o diferență în ceea ce privește factorii de risc sau subtipul TOAST. Bead-shaped infarcts were larger and were associated with early neurological deterioration |
| Lee et al8 | Size and shape | 103 | From a series of consecutive patients with TIA or stroke | Yes: MRI–DWI features only | Sausage- or chain-shaped infarcts associated with large artery disease/cardioembolic source |
| Included all infarcts in the territory of the white matter medullary artery | |||||
| No upper size limit | |||||
| Stroke subtype was then classified according to TOAST |
DWI indicates diffusion-weighted imaging; MCA, middle cerebral artery; TIA, transient ischemic attack; and TOAST, Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment.
Metode
Recrutarea pacienților
Am examinat datele din 3 studii prospective existente privind accidentele vasculare cerebrale și am identificat toți pacienții cu un infarct lacunar simptomatic confirmat prin rezonanță magnetică DWI, care aveau atât ECG, cât și o ecografie Doppler carotidiană. Am inclus în analiza noastră 2 studii prospective observaționale de la un serviciu regional de AVC din Edinburgh (1 publicat,12 1 a finalizat în prezent recrutarea) și pacienți consecutivi cu AVC lacunar admiși la unitatea de AVC a Spitalului Universitar Careggi din Florența. Toate studiile au fost aprobate de către comitetul de etică a cercetării relevant. Pacienții au fost recrutați în Edinburgh din 2005 până în 2007 și din 2010 până în 2012 și în Florența din 2007 până în 2011.
Evaluarea pacienților
Toți pacienții au fost evaluați la prezentare cu o evaluare clinică completă structurată de către un specialist în accidente vasculare cerebrale și prin RMN la 1,5 T, inclusiv imagini DWI, ponderate T1, ponderate T2, cu recuperare a inversiei atenuate de fluid și ponderate T2*. Evaluarea clinică a inclus scorul National Institutes of Health Stroke Scale; în cazul în care simptomele se ameliorau până la momentul prezentării, am estimat cel mai rău scor National Institutes of Health Stroke Scale din istoric. Am înregistrat istoricul medical, inclusiv următoarele afecțiuni: hipertensiune arterială (un diagnostic anterior de hipertensiune arterială sau tensiune arterială ≥140/90 mm Hg); diabet zaharat; hipercolesterolemie (un diagnostic anterior sau un nivel al colesterolului total la post >5 mmol/L); și fumat (actual sau în ultimele 12 luni). Tuturor pacienților li s-a efectuat un ECG cu 12 derivații și o ecografie Doppler carotidiană efectuată în orb față de subtipul de AVC și imagistica cerebrală. În plus, am efectuat o ecocardiografie la pacienții mai tineri și la pacienții cu orice anomalie cardiacă suspectă, inclusiv patent foramen ovale, pe lângă înregistrarea pe bandă a ECG de 24 de ore dacă a existat vreo suspiciune de aritmie. Am definit stenoza carotidiană ≥50% ca fiind semnificativă din punct de vedere clinic, folosind criteriile North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial.13 Am definit un infarct lacunar pe DWI pe baza unui semnal hiperintens focal în substanța cenușie sau albă profundă a emisferelor cerebrale sau a trunchiului cerebral, care nu se extinde la cortexul cerebral și care nu >20 mm în diametru axial maxim. Recunoaștem că pragul de 20 mm este arbitrar, dar este o definiție utilizată pe scară largă și am considerat că infarctele cu diametrul axial maxim >20 mm erau susceptibile de a fi infarcte striatocapsulare (atribuibile unei ocluzii embolice tranzitorii a arterei cerebrale medii sau unei ocluzii persistente a arterei cerebrale medii cu artere colaterale periferice bune, așa cum au fost descrise de Donnan et al14). Dintre cei 518 pacienți recrutați în cele 2 studii din Edinburgh, 154 au avut o leziune lacunară la IRM, dar restul au avut un infarct cortical (205), niciun infarct la imagistică (n=142) sau au fost recrutați într-o fază pilot timpurie și nu aveau detalii complete privind factorii de risc (n=17). Dintre cei 879 de pacienți consecutivi cu accident vascular cerebral ischemic acut internați la Unitatea de Accident Vascular Cerebral din Florența, 79 au avut un sindrom de accident vascular cerebral lacunar; dintre aceștia, 41 au avut o leziune pe DWI-MRI. Nu a existat nicio diferență semnificativă din punct de vedere statistic în ceea ce privește datele demografice sau factorii de risc între pacienții cu AVC lacunar incluși și cei neincluși. Toți pacienții și-au dat consimțământul în cunoștință de cauză în scris, iar studiile au fost aprobate de Comitetul local de etică a cercetării.
Analiza imaginilor
Un neurolog instruit (A.D.B.) a evaluat toate scanările în timp ce era orbit față de detaliile pacienților; clasificările au fost verificate cu un neuroradiolog (J.M.W.). Am clasificat infarctele în funcție de dimensiune, formă și localizare. Am măsurat diametrul axial al infarctului și apoi am clasificat infarctele cu diametrul axial de 15 până la 20 mm ca fiind mari și cele de 0 până la 14 mm ca fiind mici. Am clasificat forma infarctului ca fiind tubulară (axa lungă de cel puțin două ori mai mare decât axa scurtă) sau ovală. Am clasificat localizarea infarctului ca fiind în ganglionii bazali (în cazul în care mai mult de jumătate din infarct se afla în nucleul lentiform, în talamus sau în capsula internă), în centrum semiovale (infarct care nu implică substanța cenușie profundă sau capsula internă) sau în alte zone (trunchiul cerebral). Exemplele sunt prezentate în figura 1.
Analiză statistică
Am efectuat analiza statistică utilizând software-ul statistic R. Am efectuat o analiză univariată utilizând testul Fisher exact pentru variabilele dihotomice și testul Mann-Whitney pentru variabilele continue, neparametrice (vârsta, scorul National Institutes of Health Stroke Scale și dimensiunea leziunii). Am evaluat mai întâi variabilele în mod individual; apoi am evaluat 2 variabile combinate: ateroscleroza extracraniană; una sau mai multe dintre stenoza carotidiană, boala vasculară periferică și boala cardiacă ischemică; și orice sursă embolică potențială care a constat în fibrilație atrială și stenoza carotidiană ipsilaterală sau ambele. Am utilizat regresia logistică binară pentru analiza multivariabilă folosind parametrii preselectați și cei care au fost semnificativi la analiza univariată. Am analizat apoi relația dintre dimensiunea, forma și localizarea infarctului. Pentru a examina vizual dacă dimensiunea leziunii a fost distribuită în mod normal, am trasat un grafic de densitate Kernel. Am examinat distribuția dimensiunii leziunii în funcție de localizarea și forma leziunilor, de prezența unei potențiale surse embolice și de prezența bolii ateromatoase a arterelor mari.
Rezultate
Caracteristicile pacienților
Am identificat 195 de pacienți adecvați (tabelul 2). Infarctul a avut <15 mm în diametru axial la 145 din 195 (74%) de pacienți și 15 până la 20 mm la 50 de pacienți (26%); tubular la 48 din 195 (25%) și oval la 147 din 195 (75%); localizat în ganglionii bazali la 97 din 195 (50%), în centrul semioval la 74 din 195 (38%) și în alte locații la 24 din 195 (12%). În plus, 70% (137/195) dintre pacienți au fost bărbați, cu o vârstă mediană de 68 de ani (interval interquartil, 59-75). Majoritatea pacienților (73%) erau hipertensivi, 38% aveau hipercolesterolemie, iar 45% erau fumători.
| Variabile demografice și clinice | Dimensiuni | Forma | Localizarea | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Toți subiecții (n=195) | <15 mm (n=145) | >15 mm (n=50) | P Value | Tubular (n=48) | Oval (n=147) | P Value | Basal Ganglia (n=97) | Centrum Semiovale (n=74) | P Value | ||
| Univariate analysis | |||||||||||
| Median age, IQR | 68 (58–75) | 68 (59–75) | 67.5 (57.5–75) | 0.56 | 64 (56–72) | 68 (60–76) | 0.08 | 67 (56–74) | 70 (62–76) | 0.138 | |
| Women, % | 58 (30) | 46 (32) | 12 (24) | 0.37 | 10 (21) | 48 (33) | 0.15 | 27 (28) | 28 (37) | 0.188 | |
| Smoker, % | 88 (45) | 67 (46) | 21 (42) | 0.74 | 24 (50) | 64 (44) | 0.50 | 44 (45) | 32 (43) | 0.76 | |
| Previous TIA, % | 28 (14) | 22 (15) | 6 (12) | 0.64 | 7 (15) | 21 (14) | 1 | 15 (15) | 9 (12) | 0.658 | |
| Previous stroke, % | 19 (10) | 15 (10) | 4 (8) | 0.79 | 4 (8) | 15 (10) | 1 | 6 (6) | 10 (14) | 0.118 | |
| Previous IHD, % | 20 (10) | 17 (12) | 3 (6) | 0.29 | 3 (6) | 17 (12) | 0.41 | 12 (12) | 6 (8) | 0.455 | |
| Previous PVD, % | 13 (7) | 11 (8) | 2 (4) | 0.52 | 1 (2) | 12 (8) | 0.19 | 5 (5) | 7 (9) | 0.368 | |
| Diabetes mellitus, % | 23 (12) | 17 (12) | 6 (12) | 1 | 3 (6) | 20 (14) | 0.21 | 10 (10) | 8 (11) | 1.0 | |
| Ipsilateral CS, % | 7 (4) | 5 (3) | 2 (4) | 1 | 2 (7) | 5 (3) | 0.68 | 6 (6) | 1 (1) | 0.141 | |
| Contralateral CS, % | 9 (5) | 8 (6) | 1 (2) | 0.45 | 3 (6) | 6 (4) | 0.69 | 3 (3) | 3 (4) | 1.0 | |
| Any large vessel disease, % | 39 (20) | 32 (22) | 7 (14) | 0.31 | 7 (15) | 32 (22) | 0.41 | 20 (21) | 14 (19) | 0.848 | |
| AF, % | 11 (6) | 7 (5) | 4 (8) | 0.48 | 3 (6) | 8 (5) | 0.41 | 5 (5) | 2 (3) | 0.702 | |
| Hypertension, % | 142 (73) | 103 (71) | 39 (78) | 0.36 | 35 (73) | 107 (73) | 1 | 66 (68) | 56 (76) | 0.309 | |
| High cholesterol, % | 74 (38) | 54 (37) | 20 (40) | 0.74 | 18 (38) | 56 (38) | 1 | 37 (38) | 27 (36) | 0.874 | |
| Any embolic source, % | 18 (9) | 12 (8) | 6 (12) | 0.41 | 5 (10) | 13 (9) | 0.78 | 11 (11) | 3 (4) | 0.099 | |
| Median NIHSS, IQR | 2 (2–4) | 2 (2–4) | 3 (2–4) | 0.48 | 3 (2–4) | 2 (2–3.5) | 0.12 | 3 (2–4) | 2 (2–3) | 0.0473 | |
| Multivariate analysis | |||||||||||
| Any large vessel disease | 1.80 (0.73–4.91) | 0.68 (0.25–1.67) | 0.94 (0.39–2.27) | ||||||||
| Embolic source (AF or ipsilateral carotid stenosis) | 0.52 (0.18–1.64) | 1.61 (0.47–4.86) | 0.16 (0.03–0.83) | ||||||||
| Age | 1.01 (0.98–1.04) | 0.97 (0.94–1.01) | 1.03 (1.0–1.070) | ||||||||
| Worse NIHSS | … | … | 0.78 (0.62–0.98) | ||||||||
| Details | Corrected for large vessel disease, embolic source, and age | Corrected for large vessel disease, embolic source, și vârstă | Corectat pentru boala vaselor mari, sursa embolică și vârstă, și scorul NIHSS | ||||||||
AF indică fibrilația atrială; CS, stenoză carotidiană; IHD, cardiopatie ischemică; IQR, interval interquartil; NIHSS, National Institutes of Health Stroke Scale; PVD, boală vasculară periferică; și TIA, atac ischemic tranzitoriu.
Analiză univariată a mărimii, formei, localizării, factorilor de risc și caracteristicilor clinice
La analiza univariată (Tabelul 2), nu a existat nicio asociere între mărimea infarctului, sau forma, și profilurile factorilor de risc. Accidentele vasculare cerebrale lacunare localizate în ganglionii bazali au provocat accidente vasculare cerebrale mai grave decât cele din centrul semioval: scorul inițial median al National Institutes of Health Stroke Scale a fost de 3 în ganglionii bazali și de 2 în centrul semioval (P=0,04). Asocierea dintre localizarea ganglionilor bazali și prezența unei surse embolice relevante (11% față de 4%) nu a atins semnificația statistică (P=0,099). Nu au existat alte diferențe în funcție de localizarea infarctului. Am examinat localizarea leziunilor în ganglionii bazali și am constatat că 6 din 41 (14%) de infarcte talamice au avut o sursă embolică în comparație cu 5/56 (9%) de leziuni în altă parte a ganglionilor bazali (capsula internă și lentiformul medial; P=0,0519). Dimpotrivă, 6 din 11 infarcte ale ganglionilor bazali cu o sursă embolică au fost în talamusul lateral.
Nu a existat nicio diferență semnificativă în ceea ce privește dimensiunea mediană a leziunii în ganglionii bazali, centrum semiovale sau locațiile circulației posterioare (toate 10 mm, P = 0,767; Figura 2A). Leziunile tubulare au fost mai mari (mediana, 17,5 mm) decât leziunile ovale (mediana, 10 mm; P<0,001; Figura 2B).
Figura 2. Graficul de densitate Kernel care demonstrează distribuția mărimii infarctului lacunar în funcție de forma și localizarea leziunii (aria sub curbă = 1, indiferent de mărimea eșantionului).
Nu a existat o relație semnificativă din punct de vedere statistic între forma și localizarea infarctului: 23 din 97 (24%) de infarcte ale ganglionilor bazali au fost tubulare față de 16 din 74 (22%) de infarcte ale centrum semiovale. Prin urmare, a existat un subset de infarcte mai mari, tubulare, dar acestea nu au apărut în mod constant într-o anumită parte a creierului.
Pentru a explora în continuare topografia leziunii, am trasat distribuția dimensiunii leziunii (mm) atât pentru leziunile tubulare, cât și pentru cele de formă ovală (figura 2). Deși leziunile ovale au fost distribuite în mod normal, leziunile tubulare au fost distribuite în mod nenormal (Figura 2B), ceea ce implică faptul că acestea pot fi coada unui grup mai mare de leziuni distribuite normal. Nu a existat nicio diferență în distribuția dimensiunilor leziunilor cu și fără o sursă embolică sau în aceeași cu sau fără boală extracraniană a vaselor mari (Figura 3).
Figura 3. Histograme ale dimensiunii leziunilor lacunare, în funcție de prezența unei potențiale surse embolice și de boala vaselor mari (LV) în altă parte.
Analiză multivariabilă a mărimii, formei, localizării, factorilor de risc și caracteristicilor clinice
Analiza multivariabilă a demonstrat că pacienții cu un infarct centrum semiovale au fost mai puțin susceptibili de a avea o sursă embolică potențială (fibrilație atrială sau stenoză carotidiană ipsilaterală) decât cei cu un infarct al ganglionilor bazali (odds ratio, 0.16; interval de încredere de 95%, 0,03-0,83; tabelul 3). However, patients with an embolic source or extracranial large vessel disease were not more likely to have a larger lesion than those without embolic sources or extracranial large artery disease (Table 3) in this series.
| Odds Ratio | Lower Limit of Confidence Interval | Upper Limit of Confidence Interval | |
|---|---|---|---|
| Odds ratio of an embolic source (atrial fibrillation or ipsilateral carotid stenosis) | |||
| Model 1, unadjusted | |||
| Size, per mm | 0.91 | 0.29 | 1.15 |
| Model 2, adjusted for age and sex | |||
| Size, per mm | 1.04 | 0.92 | 1.18 |
| Age, per year | 1.07 | 1.02 | 1.13 |
| Sex, men | 1.02 | 0.34 | 3.50 |
| Odds ratio of extracranial large vessel disease | |||
| Model 3, unadjusted | |||
| Size, per mm | 0.87 | 1.20 | 1.04 |
| Model 4, adjusted for age and sex | |||
| Size, per mm | 1.04 | 0.92 | 1.18 |
| Age, per year | 1.07 | 1.02 | 1.13 |
| Sex, men | 1.02 | 0.34 | 3.50 |
Discussion
Our study showed little association between clinical risk factors and the size, shape, or location of a lacunar stroke except for an association between basal ganglia infarcts and a potential relevant embolic source, for example, ipsilateral carotid stenosis or atrial fibrillation. Cu toate acestea, majoritatea pacienților nu au avut o potențială sursă carotidiană sau cardioembolică, așa cum a fost detectată la ecografia carotidiană sau la ECG în cazul tuturor, sau la ecocardiografie (efectuată atunci când a fost indicat), indiferent dacă leziunea a fost în ganglionii bazali (89%) sau în centrul semioval (96%). De asemenea, nu a existat nicio diferență semnificativă în ceea ce privește dimensiunile globale ale infarctului între centrum semiovale și ganglionii bazali.
Alte șase studii (tabelul 1) au examinat asocierile dintre factorii de risc și dimensiunea, forma sau localizarea infarctului lacunar, dar studiul de față este singurul care a examinat relația cu și între toți cei 3 factori, pe lângă faptul că a inclus pacienți cu infarct lacunar recent în toate teritoriile arteriolare perforante. Studiul de față este, de asemenea, de aproape două ori mai mare decât studiile anterioare, cu excepția unuia9 , dar acesta din urmă a comparat factorii de risc doar la pacienții cu infarcte la nivelul ganglionilor bazali și pontini, nu și la cei cu infarcte la nivelul centrului semioval, și nici nu a comparat dimensiunea sau forma infarctului. Unele studii au examinat doar centrum semiovale și au inclus zona de graniță profundă și infarctele lacunare dacă se aflau în substanța albă.8 Alții au constatat că pacienții cu un infarct mic în centrum semiovale au avut o probabilitate mai mare de a avea o sursă embolică decât pacienții cu o leziune similară în ganglionii bazali,11 deși au inclus stenoza intracraniană, care este rară în populația noastră,15 și au exclus talamusul și toate celelalte teritorii alimentate de arterele cerebrale bazilare și posterioare. Un studiu de patologie din Edinburgh16 a găsit o potențială sursă embolică la 10 din 12 subiecți cu infarcte lacunare centrum semiovale la autopsie, care au prezentat și au decedat din diverse afecțiuni. Cu toate acestea, doar jumătate dintre aceștia aveau antecedente de accident vascular cerebral simptomatic, cu o relație incertă cu infarctul observat postmortem, la un moment dat înainte de deces. Nu am găsit nicio asociere între dimensiunea infarctului și factorii de risc, deși Ohara et al9 au găsit o asociere între infarcte mai mari și femei și între stenoza intracraniană și complexul trombină/antitrombină. Ashdaghi et al (publicat în rezumat)17 au examinat forma leziunilor lacunare la 2264 de pacienți cu leziuni dovedite prin DWI; clasificând leziunea ca fiind de tip placă, baston, ovală sau multiplă.18 Ei au constatat că diabetul zaharat a fost mai frecvent la pacienții cu leziuni ovale; cu toate acestea, investigarea altor factori de risc este limitată, deoarece pacienții au fost excluși dacă aveau o sursă potențială de embolie. Constatarea noastră că forma nu a fost legată de factori de risc diferiți a fost similară cu constatările lui Ryu et al,3 care au descris infarcte în formă de mărgele conglomerate, dar nu au constatat că acestea au factori de risc diferiți în comparație cu infarctele ovale.
Printre punctele forte ale studiului nostru se numără un grup mare de pacienți cu AVC recrutați în mod prospectiv, subtipați folosind metode fără factori de risc, evitând astfel prejudecata de așteptare sau confundarea procesului. Utilizarea DWI-MRI acut a permis un diagnostic precis al infarctului lacunar și evaluarea caracteristicilor infarctului. Factorii de risc au fost evaluați într-o manieră standardizată, în orb față de toate datele clinice, reducând potențialul de confuzie din convingerea clinicianului evaluator cu privire la patogeneza accidentului vascular cerebral. Includerea atât a pacienților internați, cât și a celor din ambulatoriu a evitat orice prejudecată în favoarea accidentelor vasculare cerebrale mai grave, deoarece mulți pacienți cu accident vascular cerebral lacunar sunt doar ușor afectați și este posibil să nu fie internați în spital.
Corectul de 20 mm poate să fi complicat rezultatele și să fi fost influențat de momentul imagisticii, deoarece leziunile recente sunt mai mari decât cele aflate într-un stadiu ulterior. Studiile anterioare au folosit imagistica într-un stadiu mai târziu după accidentul vascular cerebral. Studiile viitoare ar trebui să ia în considerare forma tuturor leziunilor subcorticale, indiferent de dimensiune, deoarece acest lucru ar putea ajuta la determinarea cutoff-ului de infarct lacunar versus infarct striatocapsular în viitor. Un punct slab major este faptul că nu am putut examina stenoza arterelor intracraniene sau ateromul arcului aortic la pacienți și nici sursele cardioembolice prin ecocardiografie sau ECG de 24 de ore la toți pacienții, deși acestea au fost efectuate ori de câte ori a fost indicat. Cu toate acestea, în contextul stenozei intracraniene, am efectuat imagistică arterială intracraniană la toți cei 120 de pacienți într-un studiu anterior (jumătate cu infarct subcortical mic recent) la o populație similară din Edinburgh și nu am găsit deloc stenoze intracraniene, deși existau stenoze carotidiene cervicale (pe care le-am fi detectat cu ultrasonografia carotidiană); mulți dintre acești 120 de pacienți s-au suprapus cu populația de față.15 În ceea ce privește ateromul arcului aortic, standardele de diagnostic pentru ateromul relevant din punct de vedere clinic nu sunt încă stabilite și ar fi dificil să se examineze toți pacienții cu ecocardiografie transesofagiană sau angiografie prin rezonanță magnetică a arcului aortic. Nu am adunat date cu privire la viteza de apariție a infarctului, dacă a fost bruscă sau progresivă, deși studii anterioare au raportat o asociere între infarctul ganglionilor bazali și simptomele progresive. Am avut mai puține infarcte mai mari, tubulare, ale ganglionilor bazali, ceea ce a limitat asocierile care au putut fi testate în analiza multivariabilă fără supraajustare. Am măsurat diametrul maxim pe DWI acut, care poate supraestima dimensiunea reală a infarctului prin efecte de înflorire; cu toate acestea, acest lucru va fi afectat probabil în mod egal toate infarctele și, prin urmare, nu a interferat cu analiza dimensiunii și a altor variabile. Am măsurat diametrul maxim în plan axial; este posibil ca acest lucru să fi subestimat dimensiunile maxime ale unor infarcte tubulare ale ganglionilor bazali. Studiile viitoare ar trebui să descrie dimensiunile maxime longitudinale și axiale ale leziunilor și să evalueze rapiditatea schimbării dimensiunilor vizibile ale infarctului pe diferite secvențe în timp.
Nu am găsit dovezi ale diferențelor în ceea ce privește factorii de risc în funcție de localizarea, dimensiunea sau forma infarctului lacunar, cu excepția asocierii dintre a avea o sursă embolică potențială și infarcturile din ganglionii bazali. Proporția absolută scăzută de pacienți cu o carotidă relevantă sau cu o sursă cardioembolică cunoscută (11%) trebuie comparată cu proporția mult mai mare de pacienți cu accident vascular cerebral nonlacunar care au fie stenoză carotidiană ipsilaterală (22%) sau contralaterală (8%), fie surse cardioembolice (26%) detectate prin aceleași mijloace.6 Distribuția dimensională a leziunilor tubulare demonstrată în figura 2 ridică posibilitatea ca aceste leziuni clasificate ca fiind subcorticale mici să fie, de fapt, coada inferioară a unei distribuții de infarcte profunde mai mari, de exemplu, striatocapsulare,14 și ar trebui să încurajeze măsurarea suplimentară a leziunilor în alte seturi de date și reexaminarea limitelor actuale ale dimensiunilor și a asocierilor factorilor de risc.
Această lucrare oferă dovezi suplimentare că majoritatea infarctelor lacunare sunt atribuibile unei patologii arteriolare intrinseci, indiferent de morfologia lor, și ar trebui să fie testate în alte populații folosind subtipuri clinice fără factori de risc și DWI pentru a fi siguri de subtipul de accident vascular cerebral și de localizarea pe imagistică. Cercetările viitoare ar trebui să se concentreze asupra definirii patogenezei accidentului vascular cerebral ischemic lacunar, evitând subtiparea bazată pe factori de risc și dezvoltând tratamente.
Recunoștințe
Îi mulțumim lui K. Shuler pentru asistența neprețuită în gestionarea datelor pacienților recrutați în Edinburgh.
Surse de finanțare
Pacienți din Edinburgh: studiile au fost finanțate de The Chief Scientist Office of the Scottish Executive (CZB/4/281); Wellcome Trust (075611 și WT088134/Z/09/A), Row Fogo Charitable Trust și Cohen Charitable Trust au sprijinit studiul. Imagistica a fost realizată în cadrul Brain Research Imaging Centre, University of Edinburgh (www.bric.ed.ac.uk), un centru din cadrul colaborării Scottish Imaging Network, A Platform for Scientific Excellence (SINAPSE). Pacienți din Florența: Programul de doctorat al Universității din Florența și Programul de cercetare direcționată în domeniul sănătății, Ministerul Sănătății din Italia, 2008.
Dezvăluiri
Dr. Del Bene a primit sprijin pentru cercetare de la programele de doctorat ale Universității din Florența și de la Programul de cercetare direcționată în domeniul sănătății, Ministerul Sănătății din Italia, 2008. Ceilalți autori au primit sprijin pentru cercetare, așa cum sunt enumerate pentru sursele din Edinburgh.
Note de subsol
- 1. Fisher CM. Accidente vasculare cerebrale și infarcte lacunare: o revizuire.Neurologie. 1982; 32:871-876. CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 2. Caplan LR. Boala ateromatoasă a ramurii intracraniene: un concept neglijat, insuficient studiat și subutilizat. neurologie. 1989; 39:1246-1250.CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 3. Ryu DW, Shon YM, Kim BS, Cho AH. Forma de bile conglomerate de infarcte lacunare pe RMN ponderat prin difuzie: ce sugerează?Neurologie. 2012; 78:1416-1419.CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 4. Takase K, Murai H, Tasaki R, Miyahara S, Kaneto S, Shibata M, et al.. Constatările IRM inițiale prezic infarctul lacunar progresiv în teritoriul arterei lenticulostriate. eur Neurol. 2011; 65:355-360. CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 5. Del Bene A, Palumbo V, Lamassa M, Saia V, Piccardi B, Inzitari D. Accident vascular cerebral lacunar progresiv: revizuirea mecanismelor, a caracteristicilor prognostice și a tratamentelor putative.Int J Stroke. 2012; 7:321-329.CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 6. Jackson CA, Hutchison A, Dennis MS, Wardlaw JM, Lindgren A, Norrving B, et al. Diferite profiluri de factori de risc ale subtipurilor de accident vascular cerebral ischemic: dovezi pentru o arteriopatie lacunară distinctă?Stroke. 2010; 41:624-629. LinkGoogle Scholar
- 7. Horowitz DR, Tuhrim S, Weinberger JM, Rudolph SH. Mecanisme în infarctul lacunar.Stroke. 1992; 23:325-327. CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 8. Lee PH, Oh SH, Bang OY, Joo IS, Huh K. Patogeneza infarcturilor medulare profunde ale materiei albe: un studiu de imagistică prin rezonanță magnetică ponderată prin difuzie.J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005; 76:1659-1663.CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 9. Ohara T, Yamamoto Y, Oiwa K, Hayashi M, Nakagawa M. .Rinsho Shinkeigaku. 2005; 45:6-12. MedlineGoogle Scholar
- 10. Yamamoto Y, Ohara T, Ohara T, Hamanaka M, Hosomi A, Tamura A, Akiguchi I, et al.. Factorii de predicție pentru deficitele motorii progresive în infarcturile arterelor penetrante în două teritorii arteriale diferite. 2010; 288:170-174. CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 11. Yonemura K, Kimura K, Kimura K, Minematsu K, Uchino M, Yamaguchi T. Small centrum ovale infarcts on diffusion-weighted magnetic resonance imaging.Stroke. 2002; 33:1541-1544. linkGoogle Scholar
- 12. Doubal FN, MacGillivray TJ, Hokke PE, Dhillon B, Dennis MS, Wardlaw JM. Diferențe în vasele retiniene susțin o vasculopatie distinctă care cauzează accidentul vascular cerebral lacunar. neurologie. 2009; 72:1773-1778. CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 13. Barnett HJ, Taylor DW, Eliasziw M, Fox AJ, Ferguson GG, Haynes RB, et al. Beneficiul endarterectomiei carotidiene la pacienții cu stenoză simptomatică moderată sau severă. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators.N Engl J Med. 1998; 339:1415-1425.CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 14. Donnan GA, Bladin PF, Berkovic SF, Longley WA, Saling MM. Sindromul de accident vascular cerebral al infarctului striatocapsular.Brain. 1991; 114pt 1A51-70. MedlineGoogle Scholar
- 15. Wardlaw JM, Doubal FN, Eadie E, Chappell F, Shuler K, Cvoro V. Little association between intracranial arterial stenosis and lacunar stroke.Cerebrovasc Dis. 2011; 31:12-18. CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 16. Lammie GA, Wardlaw JM. Infarcte mici de centrum ovale-un studiu patologic.Cerebrovasc Dis. 1999; 9:82-90.CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 17. Ashdaghi N, Pearce L, Nakajima M, Bazan C, Cermeno F, Lewis B, și colab. Abstract WP187: Corelația dintre forma și volumul infarctului și factorii de risc ischemic și ratele ischemice recurente în cazul accidentelor vasculare cerebrale subcorticale mici; date din studiul controlat randomizat SPS3.Stroke. 2013; 44:6. Google Scholar
- 18. Hervé D, Mangin JF, Molko N, Bousser MG, Chabriat H. Forma și volumul infarctelor lacunare: un studiu RMN 3D în arteriopatia cerebrală autosomal dominantă cu infarcte subcorticale și leucoencefalopatie.Stroke. 2005; 36:2384-2388.LinkGoogle Scholar
.