Tehnica vulvectomiei radicale
Scopul vulvectomiei radicale este de a îndepărta leziunea primară până la adâncimea fasciei perineale cu o marjă circumferențială de 2 cm. Ganglionii limfatici inguinofemurali ipsilaterali sau bilaterali sunt recoltați în funcție de mărimea și lateralitatea leziunii, așa cum s-a discutat anterior. Tehnica cu o singură incizie este descrisă în Fig. 8.12 și poate fi modificată pentru a încorpora una sau ambele inghinale. În prezent, majoritatea limitează incizia cutanată la zona inghinală, păstrând astfel puntea de piele dintre inciziile inghinale și vulvare (tehnica cu trei incizii, Fig. 8.13). Tot țesutul este îndepărtat din fasciculele ganglionare inghinale. Se face o incizie de 8 cm paralelă cu ligamentul inghinal, la două pătrimi de deget (4 cm) sub ligamentul inghinal și la două pătrimi de deget (4 cm) lateral față de tuberculul pubian (Fig. 8.14). Incizia este dusă în jos prin fascia Camper, iar în acest punct, lambourile de piele sunt disecate net și brusc superior și inferior, permițând accesul la pernuța de grăsime care conține ganglionii superficiali. SLN-urile sunt localizate în stratul de țesut gras de sub fascia Camper, în parte anterior plăcii cribriforme și ieșind de sub fascia lata (Fig. 8.15). Disecția trebuie efectuată superior până la ligamentul inghinal și inferior până la un punct de aproximativ 2 cm proximal față de deschiderea canalului Hunter. Disecția trebuie să fie efectuată lateral până la mușchiul sartorius și medial până la fascia mușchiului adductor longus (Fig. 8.16). Disecția contondentă facilitează identificarea fasciei cribriforme, care este cel mai ușor de identificat chiar sub ligamentul inghinal sau în zona deschiderii safenei. Fascia cribriformă se unește cu fascia lata și, astfel, este contiguă cu fascia de pe suprafața mușchilor adductor longus și sartorius; acest lucru poate facilita identificarea sa. Porțiunea de fascie care acoperă triunghiul femural este străbătută de vena safenă, de ganglionii limfatici din setul vertical și de numeroase vase sanguine și limfatice, de unde și denumirea de fascie cribriformă. Dacă disecția este efectuată corect, adventia vaselor femurale nu ar trebui să se vadă clar decât prin deschiderile vaselor menționate anterior.
Bell a arătat că se poate realiza o disecție inghinală completă, lăsând fascia intactă. El și co-investigatorii săi au recuperat o medie de 10 ganglioni per inghinal fără a îndepărta fascia cribriformă. Borgno și colegii săi au demonstrat că ganglionii inghinali profunzi sau femurali sunt expuși în fosa ovală și în alte deschideri ale fasciei cribriforme, permițând accesul la toți ganglionii inghinali cu această tehnică. Rezultatul este că o disecție care utilizează limitele triunghiului femural și este efectuată până la nivelul fasciei cribriforme cu o tracțiune optimă asupra pachetului de grăsime limfovasculară din zona inghinală va produce un specimen care conține toți ganglionii inghinali și femurali.
Se poate obține o analiză în secțiune congelată dacă planul inițial este de a efectua o LND ipsilaterală și se întâlnesc ganglioni suspecți în timpul disecției. Dacă se confirmă boala metastatică, se efectuează o LND contralaterală. Apoi, în disecția inghinală sunt plasate drenaje de aspirație închise, iar incizia cutanată este închisă cu ajutorul unei suturi absorbabile întârziate curente. LND este de obicei efectuată prima, iar atenția se îndreaptă apoi către vulvectomie.
O vulvectomie radicală completă se realizează prin definirea marginii de disecție. Monștrul este incizat anterior, extinzându-se medial până la pliul genitocrural și posterior la jumătatea distanței dintre anus și fourchette posterioară. Se poate diseca un spațiu lipsit de sânge între grăsimea vulvară și țesutul subcutanat al coapsei cu ajutorul unei disecții cu degetul (a se vedea fig. 8.12, C și D). Țesutul este secționat și ligaturat cu sutură absorbabilă întârziată 0 sau 2-0 la nivelul fasciei coapsei (a se vedea Fig. 8.12, E). Disecția posterioară se realizează brusc (a se vedea Fig. 8.12, F). Se acordă o atenție deosebită localizării anusului și rectului. Uneori este util ca operatorul să plaseze un deget cu două mănuși în rect pentru a se asigura de localizarea acestuia și pentru a evita deteriorarea în timpul acestei părți a procedurii. Clitorisul este apoi izolat, iar ligamentul său suspensor este prins, divizat și legat prin sutură la nivelul atașamentului său inferior la osul pubian. Este adesea util în acest moment să se încerce să se izoleze mușchiul ischiocavernosus și să se divizeze această structură cât mai lateral posibil (a se vedea Fig. 8.12, G). Artera și vena pudendală sunt ligaturate bilateral. În acest punct al procedurii, doar vaginul rămâne atașat de vulvă (a se vedea Fig. 8.12, H). O decizie cu privire la cantitatea de vagin care urmează să fie îndepărtată trebuie luată în raport cu localizarea și mărimea cancerului și pe baza cunoașterii drenajului limfatic al vulvei. Trebuie depuse toate eforturile pentru a evita rezecția uretrei, cu excepția cazului în care aceasta este aproape de cancer. Dacă este indicată, cei 1-2 cm distali ai acestui organ pot fi îndepărtați fără a afecta sfincterul funcțional. Defectul perineal se închide în principal cu suturi saltea de sutură absorbabilă întârziată 0 sau 2-0. Tensiunea pe această închidere poate fi prevenită, dacă este necesar, prin mobilizarea ascuțită și contondentă a butoiului vaginal sau a țesutului subcutanat al coapsei. Întinderea cea mai anterioară a disecției poate fi lăsată să se granuleze secundar pentru defectele mari, dacă închiderea ar duce la o tensiune semnificativă. Acest lucru previne denaturarea uretrei și alterarea fluxului urinar. În cazul în care defectul este prea mare pentru închiderea primară, se poate utiliza intrapoziția unei grefe de piele de grosime divizată sau a unor lambouri romboidale sau rotaționale.
Multe studii au demonstrat că vulvectomia radicală clasică poate fi modificată în condiții de siguranță în funcție de lateralitatea și extinderea leziunii, fără a compromite rezultatele, dacă se menține o marjă circumferențială de 1 până la 2 cm. În cazul în care este prezentă o leziune unilaterală, se poate efectua excizia locală radicală sau vulvectomia radicală modificată. Dacă examinarea clinică preoperatorie relevă o tumoră la mai puțin de 1,0 cm de structurile care nu vor fi îndepărtate chirurgical, atunci potențialul unei marje chirurgicale inadecvate este ridicat și trebuie luată în considerare radioterapia preoperatorie sau chimioterapia și radioterapia concomitentă.
.