Zahărul și bolile cardiovasculare

Scopul acestui raport este de a trece în revistă efectele zahărului din alimentație asupra sănătății, cu accent pe bolile cardiovasculare (CVD) și factorii de risc ai acestora. Deși nu există studii dietetice care să facă legătura între consumul de zahăr și MCV, există mai multe motive pentru care consumul de zahăr ar trebui limitat.

Definiții

Există mulți termeni, uneori confuzi, utilizați în literatura de specialitate. Carbohidrații simpli (zahărul) se referă la monozaharide și dizaharide; carbohidrații complecși se referă la polizaharide, cum ar fi amidonul. Disacaridele comune sunt zaharoza (glucoză+fructoză), care se găsește în trestia de zahăr, sfecla de zahăr, miere și siropul de porumb; lactoza (glucoză+galactoză), care se găsește în produsele lactate; și maltoza (glucoză+glucoză), din malț. Cea mai frecventă monosacaridă naturală este fructoza (prezentă în fructe și legume). Termenul de dextroză este utilizat pentru a se referi la glucoză. Zahărul intrinsec sau natural se referă la zahărul care face parte integrantă din fructele, legumele și produsele lactate întregi; zahărul extrinsec sau adăugat se referă la zaharoză sau alte zaharuri rafinate din băuturile răcoritoare și încorporate în alimente, băuturi pe bază de fructe și alte băuturi.

Consumul de zahăr în Statele Unite ale Americii

Zahărul adăugat nu a fost o componentă semnificativă a dietei umane până la apariția metodelor moderne de procesare a alimentelor. De atunci, consumul de zahăr a crescut în mod constant. Utilizarea medie a zahărului pe cap de locuitor în SUA, pe baza datelor privind dispariția alimentelor, a fost de 55 kg (120 lb) pe an în 1970 și a ajuns la 68 kg (150 lb) pe an în 1995 (aproape 0,5 lb pe zi).1 Consumul de zahăr (carbohidrați simpli) reprezintă în medie 25% din consumul total de energie. Datele de la Continuing Survey of Food Intake by Individuals din 1989-1991 indică faptul că băuturile răcoritoare și zaharurile adăugate la masă (de exemplu, zahărul/siropurile și gemurile) sunt 2 dintre primele 4 surse de carbohidrați pentru adulții din SUA.2

Adulcirea și bolile coronariene

Yudkin și colegii săi din anii 19603 și 19704 au constatat că un aport mai mare de zahăr a fost asociat cu o creștere a bolilor cardiovasculare, atât în cadrul comparațiilor între țări, cât și între țări. Câteva studii recente au examinat legătura dintre consumul de zahăr și bolile coronariene (CHD). Studiul Iowa Women’s Health Study5 nu a arătat nicio relație între consumul de dulciuri sau deserturi și riscul de cardiopatie ischemică la 34 492 de femei monitorizate timp de 9 ani. Cu toate acestea, unele surse majore de zahăr, cum ar fi băuturile răcoritoare, nu au fost luate în considerare. Studiul Scottish Heart Health Study6 efectuat pe 10 359 de bărbați și femei a constatat că nici zaharurile extrinseci, nici cele intrinseci nu au fost corelații independente semnificative ale bolii coronariene prevalente după ajustarea pentru alți factori de risc majori, dar datele nu au fost ajustate pentru alte variabile dietetice. Un raport recent al Nurses’ Health Study a arătat că femeile care au consumat diete cu o încărcătură glicemică ridicată* (excursii crescute ale glicemiei asociate consumului de dulciuri sau de amidon și dulciuri foarte procesate) au avut un risc crescut de CHD, cele din cea mai mare quintilă având un risc >de 2 ori mai mare pe parcursul a 10 ani de urmărire.7 Carbohidrații simpli singuri au fost, de asemenea, predictivi, dar nu au atins semnificația statistică. Această analiză a controlat aportul total de energie și alți factori de risc alimentari și non-alimentare majori.

Sucru alimentar și lipoproteine plasmatice

Un număr de studii leagă zahărul alimentar de modificări adverse ale lipoproteinelor. Mai multe studii au arătat o asociere inversă între zaharoza alimentară și colesterolul lipoproteic de înaltă densitate (HDL).8,9 Datele studiului Coronary Artery Risk Development In young Adults (CARDIA) arată o asociere inversă consistentă între consumul crescut de zaharoză alimentară și concentrațiile de colesterol HDL, atât în analizele transversale, cât și în cele longitudinale la negri și albi, atât la bărbați, cât și la femei, și după ajustarea pentru alte covariate.10

O dietă bogată în zaharoză (adică, >20% din energie) este asociată cu o creștere a concentrațiilor plasmatice de trigliceride.11,12 Această creștere se datorează atât secreției hepatice crescute, cât și eliminării deficitare a lipoproteinelor cu densitate foarte scăzută. Răspunsul trigliceridelor la zahărul alimentar poate varia, totuși, în funcție de cantitatea de zahăr și de prezența altor nutrienți.12

Sucru alimentar, rezistență la insulină și diabet

Peste puține studii epidemiologice au examinat direct relația dintre aportul de zahăr și incidența diabetului. În general, datele prospective nu arată nicio asociere și, de fapt, mai multe studii dietetice arată o asociere inversă între aportul total de carbohidrați și incidența diabetului13.-15 Această observație este însă încurcată deoarece dietele mai sărace în carbohidrați sunt mai bogate în grăsimi (un aport ridicat de grăsimi prezice riscul de diabet din cauza obezității crescute).16 Pe de altă parte, două studii prospective recente de cohortă au raportat date privind consumul de alimente cu frecvență care au arătat că un istoric de consum de alimente cu o încărcătură glicemică ridicată prezice apariția diabetului de tip 2 la femei17 și bărbați.18

Niciun studiu epidemiologic nu a examinat efectele zahărului din alimentație asupra rezistenței la insulină. Mai multe studii clinice au arătat că modificarea proporției de carbohidrați din alimentație timp de până la 4 luni la om nu influențează rezistența la insulină19 , dar nu au fost examinate efectele variației conținutului de zahăr în sine.

Se crede pe scară largă că persoanele cu diabet ar trebui să evite zahărul pentru a menține controlul glicemic. Cu toate acestea, există o dezbatere considerabilă cu privire la faptul dacă dietele bogate în zahăr au efecte adverse asupra controlului glicemiei la persoanele cu diabet zaharat. O serie de studii care au evaluat efectele unor mese unice care conțineau între 12% și 25% din calorii sub formă de zaharoză nu au constatat efecte adverse ale zaharozei asupra glicemiei medii.20,21 Unele studii pe termen lung, cu o durată de până la câteva luni, au arătat că furnizarea a până la 38% din calorii sub formă de zaharoză nu a avut niciun efect asupra controlului glicemiei medii.22-24 Cu toate acestea, persoanele diabetice pot prezenta fluctuații ale glicemiei în cazul unei diete obișnuite bogate în dulciuri concentrate, mai ales dacă fac erori în ceea ce privește cantitatea de carbohidrați pe care o consumă.

Dieta și produsele finale de glicație avansată

Produsele finale de glicație avansată (AGE) se formează atunci când zahărul este legat neenzimatic de proteine, inducând reticulația proteinelor glicate. AGEs se formează la temperatura camerei, dar încălzirea accelerează formarea lor; prin urmare, toate alimentele gătite conțin AGEs (denumite anterior pigmenți de brunificare Maillard). AGEs din alimentație reacționează cu proteinele tisulare pentru a forma substanțe care reduc elasticitatea țesuturilor și împiedică funcția celulară. AGE au fost identificați ca mecanism patogen în nefropatia diabetică25 și în complicațiile vasculare.26 Aproximativ 10% din AGE ingerate intră în circulație, dar numai o treime sunt excretate în termen de 3 zile de la ingestie.25 Diabetul este asociat cu afectarea excreției AGE. Într-un studiu, clearance-ul urinar al AGE derivat din alimentație a fost de 5% la persoanele diabetice, comparativ cu 30% în grupul de control.27 Astfel, se impune prudență în ceea ce privește efectele potențiale ale unui aport ridicat de zahăr asupra formării AGE și a riscului crescut de nefropatie.27 Sunt necesare cercetări suplimentare pentru a determina dacă limitarea aportului de zahăr din alimentele care conțin proteine și grăsimi reduce nivelul AGE circulant și riscul de nefropatie.

Sucru alimentar și supraponderalitate/obezitate

Pentru că obezitatea a apărut ca o problemă majoră de sănătate în Statele Unite28 și ca o cauză certă de morbiditate și mortalitate cardiovasculară29, este important să se ia în considerare impactul potențial al zahărului alimentar asupra creșterii în greutate. În studiile din cadrul secției metabolice umane, înlocuirea zaharozei sau a altor carbohidrați alimentari cu grăsimi sau proteine în dietele izocalorice nu arată niciun efect asupra greutății sau asupra modificărilor cheltuielilor energetice.30 Unele studii arată că indicele de masă corporală este corelat invers cu consumul de zahăr31; cu toate acestea, această observație este încurcată deoarece grăsimile alimentare sunt corelate cu obezitatea32 , iar dietele bogate în grăsimi sunt mai sărace în carbohidrați totali și simpli. Dietele sărace în zahăr au fost asociate cu pierderea în greutate în unele studii dietetice ad lib,33 poate ca urmare a unui consum mai mic de calorii totale. O altă relație între zahăr și obezitate provine din studiile privind preferințele alimentare, care raportează că alimentele bogate în zahăr sunt alegeri comune ale persoanelor obeze.34 Pentru a pierde în greutate, persoanele obeze trebuie să limiteze aportul caloric; astfel, limitarea consumului de alimente bogate în zahăr (majoritatea având o densitate energetică ridicată) poate fi o strategie de reducere a greutății.

Sucru și alte probleme de sănătate

Există o serie de studii care leagă consumul de zahăr de hipertensiunea arterială la animale.35 La om, există un raport conform căruia un consum ridicat de zahăr din alimentație sporește riscul de boli coronariene la persoanele diabetice care utilizează diuretice.36

Consumul de zahăr poate crește rezervele de combustibil glucidic și performanța fizică.30 Totuși, această îmbunătățire are loc numai la intensități de exerciții fizice și niveluri de activitate fizică asociate cu performanțe de anduranță cu o durată de cel puțin 30 de minute. Glicemia și glicogenul hepatic și muscular furnizează combustibilii predominanți pentru contracția musculară. Atunci când aceste substanțe ating cantități critic de scăzute, poate apărea oboseala și consumul de zahăr poate readuce rapid la normal nivelul glicemiei. Pentru majoritatea activităților de intensitate mică sau moderată, cum ar fi mersul pe jos sau treburile casnice, consumul de zahăr nu influențează performanța.

Un alt domeniu major de interes a fost relația dintre zahărul din alimentație și comportamentul și funcția cognitivă. Credința într-o relație între zahăr și hiperactivitate s-a bazat pe două ipoteze. Prima a fost un posibil răspuns alergic; a doua a fost că copiii hiperactivi ar putea prezenta hipoglicemie reactivă funcțională. Niciuna dintre aceste ipoteze nu a fost dovedită, iar o meta-analiză a 16 studii randomizate la copii hiperactivi a arătat că scăderea conținutului de zahăr din alimentație nu a dus la nicio îmbunătățire a gradului de hiperactivitate.37

Pe de altă parte, zahărul este un factor de risc bine stabilit pentru cariile dentare.38-40 Această observație se bazează pe studii de cohortă pe termen scurt și pe comparații ale ratelor de carii dentare în țări cu variații mari în ceea ce privește consumul de zahăr,38 deși există o lipsă de rezultate ale cercetărilor privind consumul de zahăr și boala parodontală.41

Dietele bogate în zahăr și adecvarea nutrițională

Dietele bogate în zahăr pot afecta în mod negativ adecvarea nutrițională. Alimentele bogate în zahăr extrinsec includ băuturile răcoritoare, dulciurile, produsele de patiserie și cerealele cu conținut ridicat de zahăr (tabelul 1). Alimentele fabricate fără grăsimi sunt adesea bogate în calorii din cauza includerii unor cantități mari de zahăr. Orientările dietetice ale Asociației Americane a Inimii pun accentul pe consumul de fructe, legume, cereale și carbohidrați complecși, astfel încât necesarul nutrițional de vitamine și minerale să poată fi satisfăcut de alimentele integrale mai degrabă decât de alimentele care sunt suplimentate cu vitamine. Alimentele bogate în zahăr înlocuiesc alimentele integrale (de exemplu, băuturile răcoritoare înlocuiesc consumul de lapte și sucuri la copii) și contribuie la deficiențe nutriționale, adăugând calorii goale de care puțini americani au nevoie42 (tabelul 2). Unele studii care au evaluat caracterul adecvat din punct de vedere nutrițional al dietelor bogate în zahăr nu arată neapărat diferențe în ceea ce privește aportul de vitamine și minerale1 din cauza suplimentării acestor alimente cu vitamine și minerale în locul aportului preferat al acestor elemente prin alimentație. În rândul copiilor din cadrul Bogalusa Heart Study43 , o scădere liniară a aportului de mulți nutrienți esențiali a fost asociată cu creșterea aportului total de zahăr.

The Role of Dietary Fructose, Sorbitol, and Mannitol

Sugars such as fructose (monosaccharide), sorbitol, and mannitol (sugar alcohols) are used to replace sucrose in food products and may lower the postprandial rise in glucose. În anii 1970, siropul cu conținut ridicat de fructoză fabricat din amidon a început să fie utilizat ca înlocuitor al zaharozei în băuturi și produse de patiserie.44 Sorbitolul și manitolul sunt utilizate într-o varietate de produse alimentare „fără zahăr”, deoarece au mai puține calorii pe gram decât zaharoza sau fructoza; în ficat, acestea sunt ușor transformate în fructoză.45 Fructoza ocolește etapa de reglare a fosfofructokinazei de reglare a glicolizei, în care glucoza poate fi transformată în glicogen în loc să intre pe calea glicolitică. Ca urmare, fructoza crește producția hepatică de piruvat și acid lactic, activează piruvatul dehidrogenază și schimbă balanța de la oxidare la esterificarea acizilor grași, ceea ce poate crește sinteza lipoproteinelor cu densitate foarte mică. În studiile privind alimentația, fructoza a avut efecte inconsecvente asupra nivelurilor plasmatice de trigliceride, care pot fi legate de factori cum ar fi cantitatea de fructoză consumată; echilibrul energetic; și nivelurile inițiale de trigliceride, insulină și glucoză.46 Creșterea postprandială a nivelurilor de trigliceride după consumul de grăsimi poate fi amplificată prin adăugarea de fructoză la o masă de test.47 Cu toate acestea, un studiu efectuat la persoane cu diabet zaharat de tip 2 a arătat o lipsă de variație semnificativă a răspunsurilor la glucoză, lipide și insulină la trei perioade de alimentație izocalorică de 28 de zile în care 20% din calorii au fost fie fructoză, fie zaharoză, fie amidon.48 Pentru majoritatea persoanelor, consumul de fructoză, fie liberă, fie sub formă de zaharoză, nu are nici efecte benefice, nici efecte adverse.

Rezumat și concluzii

Ca și în cazul majorității celorlalți constituenți dietetici, nu sunt disponibile date de studiu pe termen lung care să relaționeze consumul de zahăr cu apariția evenimentelor CVD. Studiile de cohortă longitudinale care leagă consumul de zahăr de MCV sunt echivoce din cauza numeroșilor factori potențiali de confuzie care nu pot fi controlați în mod adecvat în cadrul analizelor. Studiile pe termen scurt arată efecte adverse consistente ale consumului de zahăr asupra nivelului HDL și al trigliceridelor, ceea ce ar putea accelera ateroscleroza. Consumul ridicat de zahăr poate înrăutăți controlul diabetului, iar combinația de zahăr cu proteine și grăsimi favorizează formarea de AGE alimentare, ceea ce poate fi deosebit de dăunător pentru cei cu diabet. Deși creșterea cantității de zahăr într-o dietă izocalorică nu conduce în mod direct la modificări ale cheltuielilor energetice sau la creșterea în greutate în cadrul studiilor de alimentație controlată, alimentele bogate în zahăr, care sunt dulci și dense din punct de vedere caloric, pot crește consumul de calorii și pot duce la creșterea în greutate. În plus, înlocuirea alimentelor integrale cu alimente bogate în zahăr compromite obținerea unui aport alimentar adecvat de vitamine și minerale din surse alimentare integrale.

În absența unor dovezi definitive, recomandările trebuie să se bazeze pe judecata profesională. Nu există date care să sugereze că aportul de zahăr în sine este avantajos, iar unele date sugerează că acesta poate fi dăunător. Studiile de mai sus, luate în ansamblu, indică faptul că un aport ridicat de zahăr ar trebui evitat. Zahărul nu are altă valoare nutritivă decât aceea de a furniza calorii. Pentru a îmbunătăți densitatea nutritivă generală a dietei și pentru a contribui la reducerea aportului de calorii în exces, persoanele ar trebui să se asigure că alimentele cu conținut ridicat de zahăr adăugat nu înlocuiesc alimentele cu nutrienți esențiali sau nu cresc aportul de calorii.

.