Phlegmonous Proctitis: A Rare Entity of the Presentation of Proctitis

Abstract

Phlegmonous proctitis är ett sällsynt tillstånd; det beskrevs första gången 1940. Vi rapporterar fallet med en äldre kvinna som presenterade sig med akut svår nedre buksmärta, tenesmus och feber. En datortomografi av hela buken visade ett långt segment av cirkumferentiell väggförtjockning av rektum och colon rectosigmoideum. En koloskopi gjordes därefter och visade en tydlig ödematös och erythematös rektalslemhinna. När rektal vävnadsbiopsi utfördes kom det ut en stor mängd pus på biopsiplatsen, vilket ledde till diagnosen flegmonös proktit.

© 2018 Författaren/författarna. Publicerad av S. Karger AG, Basel

Introduktion

Phlegmonös proctit är ett ovanligt tillstånd; det beskrevs för första gången 1940 av Yaker , och det har inte funnits någon annan fallrapport sedan dess. Det första fallet var en kvinna som hade rektal smärta efter förlossningen. Författaren antog att orsaken till flegmonös proktit kunde vara den kemiska irritationen efter paraldehyd- och tvålema . Detta är den andra fallrapporten om flegmonös proctit. Det finns lite kunskap om detta tillstånd. Liksom vid flegmonös gastrit, som är en suppurativ bakterieinfektion i magsäcksväggen, är det kliniska förloppet snabbt försämrat och resulterar i en hög mortalitet .

Fallpresentation

En 68-årig thailändsk kvinna med typ 2-diabetes hade Child-Turcotte-Pugh B-skrumplever som misstänktes bero på icke-alkoholisk steatohepatit och anpassningsstörning. Hennes nuvarande mediciner var omeprazol 20 mg/dag, aspirin 81 mg en gång dagligen, multivitamin två gånger dagligen, laktulosa p.r.n. och glicazid 30 mg en gång dagligen. Hon presenterade sig med svår smärta i nedre delen av buken i 12 timmar. Två dagar före intagningen hade hon haft smärta i nedre delen av buken med kramper och tenesmus. Hon försökte avföra flera gånger, men inget fekalt material kom ut. Hon hade också agitation och feber med frossa, men inga andra organspecifika symtom observerades. Hennes dotter förde henne sedan till akutmottagningen. Vid fysisk undersökning var hennes kroppstemperatur 38,4 °C, pulsen 84 slag per minut, blodtrycket 140/60 mm Hg och andningsfrekvensen 24 andetag per minut. Bukundersökningen visade på en markant bukspänning, ett lågt kirurgiskt ärr i mittlinjen, normalt tarmljud och måttlig ömhet med frivillig vaksamhet i nedre delen av buken, särskilt i den vänstra nedre kvadranten; lever och mjälte var inte palpabla. Slemmig blodig avföring erhölls vid digital rektalundersökning. Laboratorietestet visade hematokrit 27,3 %, antal vita blodkroppar 13,2 × 109/L, PMN 92 %, band 5 % och trombocytantal 58 × 109/L, samt stabil hematokrit och trombocytantal jämfört med föregående uppföljningsbesök. Elektrolyterna visade bred anjonmetabolisk acidos och hyperlaktateminivå på 7 mmol/L. Hemokultur togs men visade ingen tillväxt av bakterier. Avföringsundersökningen visade många vita blodkroppar utan trophozoit av Entamoeba histolytica på jodfärgningen samt negativ rektalkultur för bakterier. Hon genomgick en datortomografi av hela buken som visade ett långt segment av cirkumferentiell väggförtjockning, ca 0,9-2,0 cm i tjocklek, som involverade rektum, omgiven av måttlig fettretikulering (fig. 1). Ceftriaxon och metronidazol gavs intravenöst. Koloskopi utfördes därefter 2 dagar senare eftersom hennes kliniska tillstånd inte förbättrades nämnvärt. Koloskopifyndet var en svår ödematös, erytematös slemhinna med flera små sår och exsudation i rektumets övre del. Resten av kolonet, inklusive det terminala ileum, var normalt (fig. 2). En biopsi togs vid rektum, och det fanns en stor mängd pusutflöde från biopsistället. En rektal vävnadskultur togs fram och visade på organismer av Escherichia coli och Klebsiella pneumoniae ESBL-stam.

Histopatologin av biopsiproverna överensstämde med debris och sår med kryptoabscess vid rektum (fig. 3). Följaktligen diagnostiserades flegmonös proktit utifrån en kombination av hennes bild- och koloskopiska fynd och den histopatologiska rapporten. Efter dränering av pusutflödet genom biopsi av rektalslemhinnan, tillsammans med fortsatt behandling med ceftriaxon och metronidazol, förbättrades hennes kliniska tillstånd gradvis, febern försvann och det fanns ingen buksmärta längre; normala tarmrörelser följde sedan. Den uppföljande datortomografin av buken 3 veckor efter behandlingen visade en markant förbättring av den cirkumferentiella väggförtjockningen vid rektum (fig. 4).

Diskussion

Phlegmonös proctit är en sällsynt entitet som nämndes för första gången 1940 av Yaker . Vi genomförde en bibliografisk sökning med hjälp av databasen PubMed med sökordet ”phlegmonous proctitis”. Det fanns ingen annan fallrapport sedan dess; vi beskriver här det andra fallet av flegmonös proctit.

Den första fallrapporten av Yaker beskrev en kvinna som presenterade sig med postpartum rektal smärta och purulent avföring efter att ha använt paraldehyd- och tvålema vid förlossningssmärta och efter postpartum. Han följde upp patienten och fann därefter en rektal striktur. Hypotesen var att orsaken till flegmonös proktit kan vara kemisk irritation och skada av rektalslemhinnan. Vårt fall skiljer sig helt från det första fallet när det gäller underliggande kliniska förhållanden, och ingen tidigare historia av rektalt lavemang fanns i vårt fall. Ändå var smärtan i rektum och nedre delen av buken likartad.

”Flegmonös” är en term som betyder massliknande bildning av mag-tarmkanalen som orsakas av suppurativ bakterieinfektion. Bland olika platser i mag-tarmkanalen är termen ”flegmonös gastrit”, den suppurativa infektionen av magsäcksväggen , den mest kända och allmänt beskrivna. Den kliniska manifestationen är typisk epigastrisk smärta, kräkningar och feber . Diagnosen var svår i det tidiga skedet på grund av de ospecifika manifestationerna. Riskfaktorer inkluderar postprocedurer (t.ex. esofagoduodenoskopi med biopsi, endoskopisk submucosal resektion), alkoholkonsumtion, immunosuppression, kronisk gastrit, droger och slemhinneskador . Riskfaktorerna för flegmonös proktit är dock oklara. I det första fallet var kemisk irritation från rektalt lavemang förmodligen orsaken till detta tillstånd, men i vårt fall fanns det ingen sådan historia av lavemang. Vi antar att vår patients sjukdomshistoria med diabetes och cirros kan ha lett till ett nedsatt immunförsvar och kan ha varit en riskfaktor för att utveckla flegmonös proktit.

Diagnosen av flegmonös proktit ställdes med omfattande modaliteter, inklusive datortomografi av buken, koloskopi och histopatologisk undersökning. Det finns inga uppgifter om den vanliga mikrobiologin vid detta tillstånd. Vid flegmonös gastrit var de vanligaste patogenerna Streptococcus spp. (57 %) och Enterococcus (10 %) . I vårt fall var vävnadskulturer positiva för Escherichia coli och Klebsiella pneumoniae ESBL-stam; dessa organismer kunde dock inte vara den enda kolonisationen eftersom patienten hade ett bra svar på ceftriaxon och metronidazol, som dessa organismer inte är känsliga för. Den uppföljande datortomografin av buken tre veckor efter behandlingen visade en markant förbättring av den flegmonösa proktiten. De orsakande organismerna kan vara gramnegativa bakterier och anaerobier.

Etikförklaring

Informerat samtycke inhämtades för denna fallrapport.

Offentliggörande

Författarna har inga intressekonflikter att redovisa.

Förvaltningskällor

Det finns inga finansieringskällor att rapportera.

Författarnas bidrag

Båda författarna deltog i skrivandet av manuskriptet. A. Kaewdech är artikelgarant.

Licens för öppen tillgång / Läkemedelsdosering / Ansvarsfriskrivning

Denna artikel är licensierad under Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License (CC BY-NC). Användning och distribution för kommersiella ändamål kräver skriftligt tillstånd. Dosering av läkemedel: Författarna och förlaget har gjort sitt yttersta för att säkerställa att läkemedelsval och dosering som anges i denna text överensstämmer med aktuella rekommendationer och praxis vid tidpunkten för publiceringen. Med tanke på pågående forskning, förändringar i statliga bestämmelser och det ständiga flödet av information om läkemedelsbehandling och läkemedelsreaktioner uppmanas läsaren att kontrollera bipacksedeln för varje läkemedel för att se om indikationer och dosering har ändrats och om varningar och försiktighetsåtgärder har lagts till. Detta är särskilt viktigt när det rekommenderade medlet är ett nytt och/eller sällan använt läkemedel. Ansvarsfriskrivning: De uttalanden, åsikter och uppgifter som ingår i denna publikation är enbart de enskilda författarnas och bidragsgivarnas och inte förlagets eller redaktörernas. Förekomsten av annonser och/eller produktreferenser i publikationen är inte en garanti, ett stöd eller ett godkännande av de produkter eller tjänster som annonseras eller av deras effektivitet, kvalitet eller säkerhet. Utgivaren och redaktören/redaktörerna tar avstånd från ansvar för eventuella skador på personer eller egendom till följd av idéer, metoder, instruktioner eller produkter som det hänvisas till i innehållet eller annonser.