Pyelonefrit och bakteriemi från Lactobacillus delbrueckii

Abstrakt

Lactobaciller är normala kolonisatörer i orofarynx, mag-tarmkanalen och vagina. Infektion är sällsynt, men har rapporterats hos personer med predisponerande tillstånd. Här beskriver vi fallet med en kvinna med pyelonefrit och bakteriemi där Lactobacillus delbrueckii bestämdes vara det orsakande agenset.

1. Introduktion

Lactobaciller är allestädes närvarande kommensala grampositiva stavar som koloniserar slemhinneytorna i orofarynx, mag-tarmkanalen och vagina. Även om det är sällsynt har rapporter visat att laktobaciller kan orsaka bakteriemi , subakut endokardit , urinvägsinfektioner , meningit , chorioamnionit , endometrit , abscesser och tandkaries . Den verkliga förekomsten av laktobacillinfektioner är sannolikt underrapporterad i den medicinska litteraturen, eftersom bakterien vanligtvis betraktas som kommensal eller kontaminerande när den identifieras. Såvitt vi vet är detta det första fallet av pyelonefrit och bakteriemi orsakat av L. delbrueckii. Vi granskar litteraturen för att identifiera viktiga riskfaktorer för Lactobacillus bakteremi från en njurkälla, inklusive: urolithiasis, diabetes, cancer och nyligen användande av vissa antibiotika. Här beskriver vi vårt fall för att visa på betydande sjukdom hos en person med flera predisponerande tillstånd.

2. Fallbeskrivning

En 68-årig kvinna kom till akutmottagningen med feber, frossa, illamående och kräkningar. Hon diagnostiserades med en urinvägsinfektion genom urinanalys och skrevs hem med ciprofloxacin 500 mg två gånger dagligen. Hon återvände dagen därpå med ihållande feber, frossa, illamående, kräkningar och nytillkommen förvirring, diaphores, buksmärta och vänstersidig flanksmärta. Hennes betydelsefulla tidigare sjukdomshistoria omfattade okontrollerad diabetes mellitus typ 2, hypotyreos, kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) och tobaksbruk.

Vid undersökning var patienten febril (39,4 °C), hypotensiv (75/20 mmHg), takykardi (puls 104 slag/minut), takypnéisk (andningsfrekvens 24/minut) och hypoxisk (syrgasmättnad 78 % i rumsluft). Hon var förvirrad och verkade trött. Vänstersidig costovertebralvinkelömhet och suprapubisk ömhet noterades. Laboratoriedata visade ett normalt antal vita blodkroppar (5,0 × 109/L). Blodsockret var förhöjt till 362 mg/dl (normalt 70-110 mg/dl). Blodureakvävekväve och kreatinin var förhöjda till 28 mg/dL (normalt 10-20 mg/dL) respektive 1,7 mg/dL (normalt 0,6-1,1 mg/dL). Urinanalys visade ett pH på 5 (normalt 5-8), negativa nitriter, 3 plus leukocytesteras/high powered field (hpf), 20-30 vita blodkroppar (WBC)/hpf och glukos på 1000 mg/dL.

Patienten lades in på intensivvårdsavdelningen med misstanke om sepsis från en njurkälla. Intravenös antibiotika inleddes inklusive vankomycin 1 gram var 24:e timme och cefepim 2 gram var 24:e timme. Bilddiagnostik med retroperitonealt ultraljud och abdominopelvial datortomografi visade en delvis obstruerande 6 mm stor vänster uretär kalk med mild vänster hydronefros. Cystoskopi utfördes med placering av en dubbel J-stent med stenmanipulation i njuren. Urinodlingar från hennes ursprungliga besök på akutmottagningen och efterföljande sjukhusvistelse av både ren fångst och raka kateteriserade prover visade Lactobacillus-arter på >100 000 kolonibildande enheter (CFU)/mL.

Blododododlingar växte grampositiva stavar i både aeroba och anaeroba flaskor i fyra av fyra uppsättningar. Det isolat som återfanns i blodkulturerna visade sig vara Lactobacillus delbrueckii. Känslighetstestning utfördes och minsta hämmande koncentration (MIC) i mcg/mL tolkades och rapporterades för ampicillin (≤0,120, mottaglig), klindamycin (≤0,500, mottaglig), erytromycin (≤0,250, mottaglig), gentamicin (≤2, mottaglig), penicillin (≤0.060, mottaglig) och vankomycin (≤0,250, mottaglig) enligt Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) riktlinjer.

Efter identifiering av Lactobacillus species avbröts vankomycin och cefepim och patienten började få ampicillin 2 gram IV var sjätte timme. Alla efterföljande blod- och urinodlingar var negativa. Patienten fortsatte att förbättras under hela sjukhusvistelsen och skrevs ut till ett sjukhem en vecka efter intagningen med nära öppenvårdsuppföljning. Hon avslutade en tvåveckorskur med ampicillin och genomgick sedan ureteroskopi och holmiumlaserlitotripsi av caculi. Hon har varit stabil till dags dato, 9 månader efter presentationen.

3. Diskussion

Lactobaciller är allestädes närvarande kommensala grampositiva stavar som koloniserar slemhinneytorna i orofarynx, mag-tarmkanalen och vagina. De är anaeroba eller fakultativt anaeroba och fermenterar glukos för att producera mjölksyra. Även om de är sällsynta har laktobaciller rapporterats orsaka infektioner hos mottagliga individer. Rapporter har visat att laktobaciller kan orsaka bakteriemi, subakut endokardit, urinvägsinfektioner, hjärnhinneinflammation, chorioamnionit, endometrit, abscesser och karies.

Debatt råder om betydelsen av laktobaciller som identifieras i kliniska prover. Den verkliga prevalensen av Lactobacilli-infektioner är sannolikt underrapporterad i den medicinska litteraturen eftersom bakterien vanligtvis betraktas som kommensal eller kontaminering när den identifieras. Dödligheten i samband med enbart Lactobacillus-bakteriemi anses vara låg . Husni et al. visade att Lactobacillus-bakteriemi försvann hos 98 % () av patienterna efter lämplig behandling. Litteraturen har dock visat att dödligheten efter ett år till följd av Lactobacillus-bakteriemi varierar mellan 48 % och 69 % . Dödsorsaken tillskrivs i de flesta fall den underliggande sjukdomen snarare än Lactobacillus bakteremi. Laktobaciller är således ovanliga patogener men kan fungera som en markör för allvarliga och snabbt dödliga tillstånd.

Bakteriemi från en njurkälla på grund av Lactobacillus-arter är sällsynt. Såvitt vi vet är detta det första fallet av sepsis från en njurkälla orsakad av L. delbrueckii. Vår litteraturgenomgång avslöjade ett fall av en urinvägsinfektion orsakad av L. delbrueckii . Fem andra fall av bakteriemi från Lactobacillus från en njurkälla hittades utöver vårt fall, vilket framgår av tabell 1. Fallen gällde främst kvinnor i 6:e och 7:e levnadsdecennierna. Risk factors for Lactobacillus bacteremia from a renal source include urolithiasis, use of certain antibiotics, and immunocompromising conditions such as diabetes and cancer .

The pathogenesis of Lactobacillus bacteremia from a renal source is likely multifactoral. In immunocompetent patients, lactobacilli are thought to stimulate the local and systemic immune response and enhance mucosal function . However, when mucosal function is compromised in certain clinical settings, at-risk individuals may be predisposed to Lactobacillus infection. Urolithiasis can cause urinary stasis which increases the risk of urinary tract infection . Okontrollerad diabetes kan leda till kärlsjukdomar, njurpapillär nekros och nefropati som kan bidra till ökad infektionsrisk . Användning av vissa antibiotika kan selektera för Lactobacillus-arter och orsaka infektion hos mottagliga individer. Studier har visat nästan enhetlig resistens mot trimetoprim-sulfametoxazol och ciprofloxacin , med allmän resistens mot vankomycin , metronidazol och tredje generationens cefalosporiner . Även om det är ytterst sällsynt har användning av probiotika förknippats med utveckling av Lactobacillus-bakteriemi . Vår patient förnekade att hon tog probiotiska kosttillskott, men hon angav att hon konsumerade en burk yoghurt dagligen. Per definition beror produktionen av yoghurt på interaktionen mellan två specifika bakterieunderarter: Lactobacillus delbrueckii ssp bulgaricus och Streptococcus salivarius ssp thermophilus . Det är alltså möjligt att vår patient utvecklade vaginal kolonisering med L. delbrueckii efter att ha ätit yoghurt och utvecklade en urinvägsinfektion, pyelonefrit och sepsis i samband med en stasis i urinvägarna med flera predisponerande faktorer. Även om denna teori inte kan bevisas bad vi vår patient att undvika yoghurt och probiotika i framtiden som en försiktighetsåtgärd.

I vårt fall stöder laboratorieanalysen Lactobacillus delbruekii som orsaken till infektionen. Det sura pH-värdet (5,0) vid flera urinanalyser överensstämde med infektion från bakterien eftersom en stor del av kolet i Lactobacillus-arter omvandlas till organiska syror . Alla urinanalyser visade negativt nitritprov, vilket stämmer överens med bakterien eftersom lactobaciller inte reducerar nitrat. Positiva urinprover från mittströmsurin, rak kateter och njurbäcken visade på rena Lactobacillus-arter i betydande mängder. Fyra av fyra aeroba och anaeroba blododlingar odlade Lactobacillus species i betydande mängder. Analysen av blododlingsisolat bekräftades vara L. delbrueckii genom fyra databaser inklusive Silva-Living Tree, BLAST NCBI (Basic Local Alignment Search Tool of the National Center for Biotechnology Information), RDP (Ribosomal Database Project) och SmartGene-databaser för att bekräfta gensekvensering. Alla data stämde överens med identifieringen och artdifferentieringen (enligt riktlinjer om 0,8 % separation för att uppnå artdifferentiering). Trots många analyserade urin- och blodprover identifierades inga samtidiga organismer. Även om ytterligare analys av urinodlingar för att identifiera Lactobacillus-arter skulle ha varit till hjälp för att bekräfta L. delbrueckii som orsakande agens, skickades de inte eftersom resultaten inte skulle ha förändrat den kliniska hanteringen vid den tidpunkten.

4. Slutsats

Slutsatsen är att vi rapporterar ett fall av en patient med pyelonefrit och bakteriemi där L. delbrueckii bestämdes vara det orsakande agenset. Även om laktobaciller är ovanliga patogener visar detta fall på betydande sjukdom hos en individ med flera predisponerande tillstånd. Därför föreslår vi snabb utvärdering och lämplig behandling med identifiering av laktobaciller hos individer med riskfaktorer, inklusive urolithiasis, nyligen använt antibiotika och/eller immunologiskt komprometterande tillstånd som diabetes eller cancer.

Opplysning

Författarna uppger härmed att de inte har några ekonomiska relationer som är relevanta för denna uppsats.

Interessentkonflikter

Författarna förklarar att de inte har några intressekonflikter som är relevanta för denna uppsats.