Edema Cistóide Pseudofáfico Macular (EMC), também conhecido como síndrome de Irvine-Gass, resulta em perda de visão indolor e normalmente apresenta 4 a 6 semanas após a cirurgia da catarata, embora os fatores de risco para esta complicação possam ser identificados com frequência muito mais cedo. Os pacientes com risco aumentado de EMC incluem aqueles com diabetes mellitus na ausência de retinopatia, aqueles com diabetes com retinopatia (risco relativo 1,80 e 6,23, respectivamente), pacientes com história de membrana epirretínica (RR 5.60) ou uveíte (RR 2,88), e aqueles com oclusão da veia retiniana (RR 4,47).1
Educar pacientes com risco aumentado de EMC antes do procedimento é importante, pois ajudará a aliviar sua consternação caso a complicação ocorra. Certas complicações intra-operatórias, como ruptura capsular posterior e retenção de material da lente, também são conhecidas por aumentar a incidência de EMC.2 Caso o paciente experimente alguma das complicações acima, a dilatação frequente no pós-operatório pode ser indicada para auxiliar na detecção de sinais de EMC.
Following are some pearls to keep in mind when you are comanaging cataract surgery patients.
RED FLAGS
Proposed etiologic factors for pós-opertoperative CME include inflammation, vitreomacular traction, and vascular instability. A etiologia primária parece ser a de mediadores inflamatórios não regulados nas áreas aquosa e vítrea, como resultado da manipulação cirúrgica. Estes mediadores (por exemplo, leucotrienos e prostaglandinas) perturbam as barreiras hemato-aquosas e sangue-retina, levando a um aumento da permeabilidade.3 O momento do início típico da EMC pode ser devido ao tempo que leva para que esses mediadores inflamatórios alcancem a parte posterior do olho a partir do segmento anterior.
Suspeita de EMC é motivada pela redução da VA ou metamorfoses que não podem ser explicadas por outras etiologias associadas à cirurgia de catarata, incluindo erro refrativo residual, edema da córnea, malposição da lente ou opacificação capsular posterior.
Meioplastia de CME é relativamente incomum, ocorrendo em 0,1% a 3,5% dos olhos após a cirurgia de catarata.4-6 Edema macular não-visualmente significativo é muito mais comum. É observado em 3% a 41% dos olhos avaliados com TOC e em 20% a 55% dos olhos avaliados com angiografia fluorescente.7
O VA e os sintomas do paciente devem determinar a necessidade de imagens de TOC. A visão embaçada na ausência de outros achados requer exame cuidadoso do fundo dilatado e TOC macular (Figura 1). A imagem de rotina de todos os pacientes pode identificar alguns com EMC assintomáticos e levar a tratamento desnecessário e angústia do paciente.
p>Figure 1. O TOC realizado 30 dias após a cirurgia de catarata mostra leve EMC. TREATING CME
Não há consenso que defina a necessidade ótima de prevenção ou tratamento da EMC. O tratamento profilático com um antiinflamatório tópico não esteróide (AINE) antes da cirurgia de catarata foi encontrado para reduzir a incidência de EMC no pós-operatório; entretanto, os efeitos visuais de EMC que ocorreram foram insignificantes a longo prazo (>3 meses).8
Recentemente, a suspensão intra-ocular de dexametasona 9% (Dexycu, Eyepoint Pharmaceuticals) recebeu aprovação do FDA para injeção atrás da íris no momento da cirurgia da catarata. Esta formulação foi considerada segura e eficaz no tratamento da inflamação que ocorre após a cirurgia de catarata e pode ser uma alternativa à instilação de gota de esteróides pós-operatória.9
Medicamentos antiinflamatórios tópicos pós-operatórios profiláticos reduzem a incidência de EMC. Uma análise de 30 ensaios clínicos randomizados, incluindo cirurgia de catarata não complicada em pacientes não diabéticos, demonstrou que os AINE tópicos pós-operatórios reduziram significativamente as chances de desenvolver EMC em comparação com corticosteróides tópicos pós-operatórios.10 Essa análise também descobriu que uma combinação de corticosteróides e AINE era superior apenas aos corticosteróides tópicos.
Se um paciente desenvolver EMC apesar do tratamento profilático, a condição pode geralmente ser tratada com medicamentos tópicos. Embora o edema seja frequentemente auto-limitado ao longo de vários meses, a terapia com AINE tópico é eficaz na redução da EMC detectada pela TOC e pode acelerar a recuperação visual após a cirurgia em comparação com placebo.11 A combinação de um corticosteróide e de um AINE também parece ser superior a qualquer um dos medicamentos antiinflamatórios isoladamente. Em um estudo, a melhora média em Snellen VA durante 3 meses foi de 1,6 linhas em pacientes que receberam um AINE, 1,1 linhas em pacientes que receberam um esteróide e 3,8 linhas em pacientes que receberam uma combinação.12
Em nossa prática, prescrevemos acetato de prednisolona 1% e ketorolac 0,5% para ser usado quatro vezes ao dia até a resolução da EMC, seguido por um cone de 3 semanas. Afilamos ambos por recomendação do grupo de retina com que trabalhamos (três vezes por dia durante 1 semana, depois duas vezes por dia durante 1 semana, seguidas de uma vez por dia durante 1 semana). Não se assuste se a gravidade da EMC se agravar logo após o início da terapia tópica. Semelhante ao início retardado do edema (presume-se que seja devido ao tempo que os mediadores inflamatórios levam para alcançar a retina a partir do segmento anterior), também leva tempo para que os medicamentos alcancem a retina a partir da superfície ocular (Figuras 2 e 3).
Figure 2. O TOC realizado 5 dias após o início do tratamento com acetato de prednisolona e ketorolac quatro vezes ao dia mostra agravamento da EMC.
Figure 3. OCT realizado 1 mês após o início do tratamento demonstra a resolução de CME.
Recalcitrant CME frequentemente requer mais intervenção para a recuperação visual. Se melhorias estruturais (OCT) e funcionais (VA) não ocorrerem dentro de 1 mês após o tratamento tópico, o encaminhamento a um especialista em retina é indicado. Injeções de esteróides peri-oculares (sub-Tenon e retrobulbar) têm mostrado reduzir o edema e melhorar a VA em EMC refratária ao tratamento tópico.13 Injeções intra-oculares de esteróides e implantes intravitreais de liberação prolongada também têm melhorado os resultados em pacientes com EMC crônica.14
Injeções Anti-VEGF também têm mostrado ser benéficas para o tratamento de EMC crônica. Um estudo retrospectivo multicêntrico constatou que 72% dos olhos com EMC refratária tratados com pelo menos uma injeção intravitreal de bevacizumab (Avastin, Genentech) tiveram melhora da VA e redução da espessura macular central média aos 12 meses.15
Em alguns casos, métodos cirúrgicos devem ser empregados para tratar a EMC. Por exemplo, a remoção cirúrgica do material retido nas lentes pode ser necessária para resolver a EMC recalcitrante. A vitrectomia plana de Pars também resultou em melhores resultados visuais para EMC que não responderam à terapia médica.16
TAKE-HOME POINTS
No tratamento de pacientes com cirurgia de catarata, compensa ser capaz de reconhecer complicações comuns como EMC e saber como proceder quando elas são detectadas.
Para resumir, identificar pacientes em risco (aqueles com diabetes, membrana epiretiniana, uveíte ou oclusão da veia retiniana) no pré-operatório. Esteja ciente também das complicações intra-operatórias que podem aumentar o risco de EMC (por exemplo, ruptura capsular posterior, retenção de fragmentos de lente). Excluir outras causas de desfoque pós-operatório e realizar um exame dilatado e TOC macular cuidadoso para identificar EMC. Eduque e assegure ao paciente que a EMC é uma condição tratável. Tratar topicamente com AINEs e esteróides, e consultar um especialista em retina para mais intervenções se a EMC for recalcitrante. Henderson BA, Kim JY, Ament CS, Ferrufino-Ponce ZK, Grabowska A, Cremers SL. Edema clínico pseudofáfico de cistoide macular. Fatores de risco para o desenvolvimento e duração após o tratamento. J Cataract Refract Surg. 2007;33(9):1550-1558.
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Charles A. Roseman, OD
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