Herplasia nodular focal (FNH) é uma lesão de massa regenerativa do fígado e a segunda lesão hepática benigna mais comum (a mais comum é um hemangioma). Muitas FNHs têm características radiográficas características na imagem multimodial, mas algumas lesões podem ser atípicas na aparência. As hiperplasias nodulares focais são tipicamente lesões assintomáticas, geralmente não necessitando de tratamento.
Epidemiologia
Herplasia nodular focal é mais freqüentemente encontrada em adultos jovens a adultos de meia idade, com forte predileção feminina 3,4; ~15% (variação de 10-20%) ocorre em homens 7. Os estrogênios exógenos não causam FNH, nem causam aumento do tamanho dessas massas. A ocorrência isolada é a mais comum, mas em até 20% pode ser múltipla e pode ocorrer com outras lesões, como hemangiomas, etc.
Recent studies have shown that focal nodular hyperplasia can occur de novo after chemotherapy treatment with oxaliplatin (chemotherapy agent used for bowel and other types of cancer) 22.
Associations
Association with other benign lesions is commonly seen (~25%) 8:
- hepatic hemangiomas (most common) 6
- hereditary hemorrhagic telangiectasia
- arteriovenous malformations (AVM)
- anomalous venous drainage
- hepatic adenoma (possible but not proven) 16
- congenital absence of portal vein/portal vein atresia
- Budd-Chiari syndrome
- portal shunts
- idiopathic portal hypertension
- portal or pulmonary hypertension 7
Clinical presentation
These masses are either found incidentally on imaging or present due to mass effect, with right upper quadrant pain in 20% 5. Ao contrário dos adenomas hepáticos, as HNHs só raramente são complicadas por ruptura espontânea e hemorragia 1,4,
Patologia
P>A origem da hiperplasia nodular focal deve-se a um crescimento hiperplásico de hepatócitos normais com sistema de drenagem biliar malformado, possivelmente em resposta a uma malformação arteriovenosa pré-existente 1,4. O suprimento arterial é derivado da artéria hepática, enquanto a drenagem venosa é feita para as veias hepáticas. A hiperplasia nodular focal não tem suprimento venoso portal 9,
A hiperplasia nodular focal é dividida em dois tipos 4:
- tipical: 80%
- atipical: 20%
FNH
Macroscopicamente, lesões típicas demonstram uma massa que muitas vezes é bastante grande com margens bem circunscritas, mas mal encapsuladas. Uma característica característica é uma cicatriz central proeminente com septos fibrosos radiantes, mas que está presente em menos de 50% dos casos 7. Uma grande artéria central está geralmente presente com roda de raio como fluxo centrífugo 3,4 (sem veias portal).
Histologicamente a lesão é composta de arquitetura nodular anormal, vasos mal formados e proliferação colangiolar. Hepatócitos quase normais são dispostos em uma a duas placas de espessura celular. Os ductos biliares são normalmente encontrados na interface entre os hepatócitos e as regiões fibrosas 1,2. As células Kupffer estão presentes 4,7.
Não há potencial maligno 1,
FNH atípico
FNH atípico refere-se a uma lesão que carece de cicatriz central e artéria central, sendo assim mais difícil de distinguir de outras lesões na inspeção e imagem grosseira, ou arquitetura nodular anormal, mas com proliferação colangiolar anormal 4.
As características atípicas também incluem pseudocápsula, heterogeneidade da lesão (mais comumente vista no adenoma), não realce da cicatriz central e gordura intralesional 6,
Nódulos podem crescer e desaparecer, e novos nódulos podem aparecer mesmo após a ressecção 7.
Variantes
Alguns autores também descrevem a divisão da hiperplasia nodular focal atípica em várias variantes que incluem 8:
- variante telangiectásica: mais comum
- variante mista hiperplástica e adenomatosa
- lesões com atipias hepatocelulares de células grandes
Características radiográficas
Como a hiperplasia nodular focal é geralmente tratada de forma conservadora, a imagem precisa é essencial na prevenção de intervenções desnecessárias. Além disso, em mulheres em idade fértil, o adenoma hepático é o principal diagnóstico diferencial e a biópsia deste último pode resultar em hemorragia 1,17,
Deve-se observar que até 20% dos pacientes com hiperplasia nodular focal terão lesões múltiplas 4 e outros 23% terão hemangiomas 4.
Ultrasom
A ecogenicidade tanto da hiperplasia nodular focal quanto de sua cicatriz é variável, podendo ser difícil de ser detectada na ultra-sonografia. Some lesions are well-marginated and easily seen whereas others are isoechoic with surrounding liver. Detectable lesions characteristically will demonstrate a central scar with the displacement of peripheral vasculature on color Doppler examination. However, these findings are seen in only 20% of cases 4.
Contrast-enhanced ultrasound
- early arterial phase 14
- FNH will enhance relative to background liver
- typical FNA shows early arterial centrifugal filling
- prominent feeding vessel may be seen
- late arterial phase
- centrifugal filling (opposite to hemangioma and adenoma)
- portal venous phase 14
- sustained enhancement in the portal venous phase (as opposed to adenoma)
- unenhanced scar may be present
CT
A multiphase liver CT is ideal 4. On the non-contrast series, the lesion is usually hypo- or isoattenuating but may appear hyperattenuating if the rest of the liver is fatty. A hypoattenuating central scar can be seen in up to 60% of lesions >3 cm in size 4.
FNH demonstrates bright homogeneous arterial contrast enhancement except for the central scar which remains hypoattenuating 4. Enlarged central arteries may be seen.
In the portal venous phase, the lesion becomes hypo/isoattenuating to liver and poorly visualized in many studies. FNH is generally not associated with fat, calcification or hemorrhage.
The fibrotic scar demonstrates enhancement on delayed scans in up to 80% of cases 4.
MRI
Liver MRI is both sensitive (70%) and specific (98%).
- T1
- iso to moderately hypointense
- hypointense central scar
- T2
- iso to somewhat hyperintense
- hyperintense central scar
- contrast studies
- T1 C+ (Gd)
- intense early arterial phase enhancement, similar to CT
- isointense to liver on portal venous phase 10-12
- cicatriz fibrótica central retém contraste em varreduras tardias 13
- T1 C+ (Eovist/Primovist)
- realce arterial precoce
- realce arterial persiste em fases tardias 11 em maior grau do que o fígado de fundo devido à presença de hepatócitos normais e ductos biliares anormais
- desaparece em direção à intensidade hepática de fundo na fase hepatobiliar tardia, com uma pequena quantidade de aprimoramento restante (cf. adenomas, que são classicamente hipointensos em relação ao fígado na fase hepatobiliar)
- cicatriz fibrótica central normalmente não aumenta na fase hepatobiliar
- T2* C+ (agente reticuloendotelial: SPIO)
- li> massa hipointensa como resultado da perda de sinal de susceptibilidade devido à absorção pelas células Kupffer (cf. adenomas, que mostram uma menor perda de sinal devido à absorção por menos células de Kupffer) 24
- T1 C+ (Gd)
Medicina nuclear
Dois radiofármacos podem ser usados para a imagem de FNH – Tc-99m colóide de enxofre e Tc-99m HIDA.
colóide de enxofre é absorvido pelo sistema reticuloendotelial, especificamente as células Kupffer que alinham os sinusóides hepáticos 18. Como o FNH é essencialmente tecido hepático mal formado, estas lesões contêm células Kupffer funcionais e absorvem tecnécio-99m de colóide de enxofre em imagens nucleares.
Classicamente, o padrão de captação do colóide de enxofre Tc-99m pode ser usado para distinguir o FNH de outras lesões hepáticas que não contêm celularidade hepática normal, tais como adenomas hepáticos, HCC, e metástases hepáticas. A FNH está associada com a captação normal ou aumentada do radiotraçador, enquanto as outras estão associadas com a diminuição da captação focal 4. Pensa-se que a captação focal intensa seja bastante específica para a HNF 19,
P>Posto isto, até 30% das lesões de HNF apresentam fotopenia 19. Adenomas hepáticos podem raramente conter células de Kupffer e podem estar associados à captação normal 19,
HIDA radiofármacos são tomados e excretados por hepatócitos de forma semelhante à bilirrubina e à bílis. Como a FNH contém todos os tipos de células hepáticas (incluindo hepatócitos e canalículos biliares) a HIDA pode ser usada para a imagem da FNH. As evidências limitadas sugerem que os exames de HIDA podem ser mais precisos que os exames colóides de enxofre mais usados tradicionalmente.
Os achados habituais do exame de HIDA consistentes com uma lesão de FNH são o aumento do fluxo sanguíneo, a pronta captação hepática e o atraso na remoção do traçador da lesão. Este padrão é observado em mais de 90% dos pacientes 23,
Tratamento e prognóstico
Hiperplasia nodular focal é benigna, sem potencial maligno e com risco mínimo de complicação (ruptura, hemorragia) e, portanto, são geralmente tratados de forma conservadora 1.
Diagnóstico diferencial
As considerações diferenciais gerais de imagem incluem:
- adenoma hepático: geralmente mais heterogêneo portal de TC e washout de contraste de fases tardias; sem retenção de gadoxetato na RM de fase tardia e associado a gordura, calcificação ou hemorragia
- carcinoma hepatocelular (CHC): geralmente em cirrose; invasão vascular
- fibrolamelar (FL) HCC
- ambos FNH & FL-HCC geralmente têm uma “cicatriz central” hipointensa representando fibrose, portanto essa característica é menos útil para diferenciação
- FL-HCC tende a aparecer mais distinta do parênquima hepático adjacente no pré-contraste T1 / T2 de imagem ponderada
- mais vezes maior (>12 cm)
- calcificação (incomum na FNH), correspondente a necrose e reação tipo corpo estranho histopatologicamente 20
- 70% presente com metástases, ou evidência de invasão biliar, vascular e nodal
- atividade diminuída em Tc-99m / colóide de enxofre
- metástases hepáticas hipervasculares: geralmente múltiplas; portal CT e fases retardadas hipodensas (washout); pacientes mais velhos com tumor primário conhecido
- hemangioma hepático: realce periférico e centrípeto; vasos sanguíneos isodensos; sem cicatriz central; apenas pequenos com realce rápido simulam hiperplasia nodular focal (FNH)
- colangiocarcinoma intra-hepático (hipoenvelhecimento em fases arteriais/venosas iniciais com realce tardio), cicatriz central grande dominante) 21
Pontos práticos
- no contexto do fígado cirrótico, desconfie do diagnóstico de uma lesão hipervascular como HNF, a menos que tenha excluído definitivamente o CHC
- FNH normalmente não tem cápsula; se uma massa hepática hipervascular tem uma cápsula, coloque o CHC acima da HNH no diagnóstico diferencial
- li>é provável que haja sobreposição na aparência entre a HNH e o adenoma hepático inflamatório ao usar ácido gadoxético (Eovist/Primovist); se o paciente tiver fatores de risco (e.g. síndrome metabólica), considere ambos no diagnóstico diferencial 15