Abstract Numerosas opções de acesso e bainha estão disponíveis para o cardiologista intervencionista ao realizar procedimentos de transcatéter percutâneo. Dependendo do procedimento, as vias de acesso radial, braquial ou femoral podem ser utilizadas para a angiografia coronária. Uma vez obtido o acesso, as bainhas oferecem aos médicos um método seguro para a troca de múltiplos cateteres e fios. O acesso radial está sendo usado com mais freqüência nos Estados Unidos, à medida que os resultados dos dados positivos do estudo são apresentados, e a habilidade e experiência do operador aumenta. Este manuscrito incluirá uma visão geral dos locais de acesso e opções de bainha, bem como uma discussão sobre as aplicações práticas para todas as vias de acesso disponíveis para cateterismo cardíaco. Introdução O avanço nas técnicas e equipamentos de angiografia coronária percutânea oferece muito mais opções aos médicos para garantir o acesso vascular. O cardiologista intervencionista precisa planejar cuidadosamente o procedimento, com o objetivo de uma canulação segura e descomplicada do vaso. Como as complicações vasculares são o conjunto mais comum de problemas pós-catheterização, a seleção da melhor via de acesso maximiza a segurança e reduz as complicações. Complicações vasculares podem resultar em impactos adversos e exigir hospitalizações, transfusões e procedimentos cirúrgicos adicionais para reparar o vaso. É crucial selecionar a melhor via de acesso para garantir o sucesso dos procedimentos e melhorar a segurança do paciente. A seleção do local de acesso mais apropriado depende das complexidades do procedimento, da experiência do operador, da anatomia do paciente e de outros fatores (Tabela 1). Existem dispositivos como orientação de ultra-som, sistemas de micropunção (Figura 1) e outros dispositivos auxiliares disponíveis para ajudar os médicos a obter acesso. Esses avanços, assim como o aumento das habilidades do operador, reduziram muito os tempos de procedimento e as complicações. A inserção de uma bainha preserva uma fonte constante de acesso arterial. Além disso, a bainha oferece ao médico um método seguro para a troca de múltiplos cateteres e fios, mantendo a hemostasia no local de acesso através de uma válvula unidirecional na bainha. Os tamanhos da bainha variam de 4 Fr a 24 Fr para procedimentos percutâneos, com a maioria usando 4-6 Fr para angiografia diagnóstica. Os tamanhos de bainha que excedem 10 Fr são normalmente reservados para procedimentos especiais, sendo os maiores utilizados para procedimentos como a substituição da válvula transcatéter. A seleção da bainha é baseada no tamanho dos cateteres empregados no procedimento (Figura 2). O tamanho do cateter é frequentemente determinado pela preferência do operador e pela anatomia do paciente. A tecnologia tem avançado para permitir que o diâmetro da bainha e do cateter se torne menor ao longo dos anos. Os meios de contraste e os sistemas de entrega automática de contraste também melhoraram e proporcionam uma melhor qualidade angiográfica em tamanhos franceses menores. Há alguns operadores que optam por utilizar sistemas 4 Fr para todos os procedimentos de diagnóstico, exceto para qualquer patologia do paciente que possa requerer um sistema de maior diâmetro. Esta decisão é geralmente baseada no desejo de conforto do paciente, bem como na redução da incidência de complicações processuais. Estas incluem a oclusão do óstio coronário por cateter,(1) vasoespasmo e outros incidentes vasculares. A angiografia de boa qualidade pode ser realizada na maioria dos pacientes usando um sistema de 4 Fr.(2) Geralmente, o tamanho da bainha é mantido o menor possível, a fim de minimizar a punção vascular e, portanto, reduzir as complicações. Entretanto, há pacientes que necessitam de cateteres de lúmen maiores para visualizar o vaso. O padrão atual é o uso de uma bainha de 5 ou 6 Fr para a angiografia diagnóstica, uma vez que esta proporciona resultados ótimos em situações em que os vasos são de difícil acesso e opacificação.(3) Acesso FemoralA abordagem da artéria femoral ainda é a via mais comumente utilizada para acesso vascular nos Estados Unidos. Alguns procedimentos de cateterismo cardíaco requerem o acesso tanto da artéria quanto da veia. Isto inclui avaliação de doença cardíaca valvular, angiografia coronária que requer medidas hemodinâmicas cardíacas direitas adicionais e procedimentos que requerem marcapassos ou acesso venoso adicional. A abordagem femoral, para estes casos, proporciona acesso dentro da mesma área. Muitos operadores também acreditam que é a melhor opção para procedimentos e equipamentos intervencionistas avançados, além de proporcionar maiores índices de sucesso procedimental. No cenário de uma intervenção de emergência ou complicada, como o uso da técnica do “balão de beijo”, stent complexo, lesões complexas de bifurcação e/ou aterectomia rotacional, o acesso femoral dá ao operador maior flexibilidade. Em muitos desses casos, uma bainha de 7 ou 8 Fr e um cateter podem ser necessários para obter resultados bem sucedidos. Além disso, a descolagem anômala da artéria coronária, a anatomia do enxerto complexo, a valvuloplastia transcatérmica e os procedimentos estadiados podem ser mais adequados para a abordagem femoral (Tabela 1). Entretanto, de acordo com uma meta-análise de Jolly et al, as complicações hemorrágicas do acesso femoral são maiores (2,3%) quando comparadas à abordagem radial,(4) e requerem maiores cuidados de enfermagem pós-procedimento e repouso prolongado no leito para monitorização das complicações. Esta meta-análise estabeleceu uma definição padronizada de sangramento importante como uma das seguintes: sangramento fatal, hemorragia intracraniana, sangramento com uma gota de hemoglobina ≥3 g/dL e transfusão ou cirurgia associada ao sangramento,(4) critérios também apoiados pelo American College of Cardiology (ACC). Essas ocorrências foram significativamente reduzidas através do uso de dispositivos de fechamento como Perclose (Abbott Vascular, Redwood City, CA), Starclose (Abbott) e Angio-Seal (St. Jude Medical, Minnetonka, MN). Com o uso desses dispositivos, os pacientes podem ambular e ter alta dentro de 2-3 horas após a cateterização. Outras considerações para a abordagem da artéria femoral incluem pacientes em hemodiálise e pacientes que falharam no teste de Allen. Pacientes que foram submetidos à colheita da artéria radial para cirurgia de bypass, aqueles que já tiveram procedimentos radiais múltiplos ou a-lines, pacientes com câncer de mama e pacientes submetidos a mastectomia são provavelmente melhores candidatos para a abordagem femoral. Pacientes com hipertensão arterial de longa duração podem ter vasos extremamente tortuosos, tornando a angiografia das extremidades superiores muito mais complexa devido à tortuosidade dos vasos que saem do arco aórtico. É nossa opinião que os infartos agudos do miocárdio (IABP) devem ser sempre feitos por via femoral, devido ao potencial de inserção de bomba de balão intra-aórtica (IABP), marcapasso transvenoso e colocação de Swan-Ganz. Em uma situação de emergência, a utilização da virilha permite fácil acesso a duas artérias femorais e duas veias femorais para colocação da linha central. O tamanho limitado da bainha na extremidade superior pode restringir severamente o cardiologista intervencionista em situações de emergência. Acesso à Extremidade SuperiorO acesso à extremidade superior está sendo realizado com maior freqüência nos Estados Unidos, à medida que os resultados dos ensaios aleatórios são apresentados, e o treinamento e a especialização dos profissionais têm aumentado.(4) Muitos estudos concluíram que complicações hemorrágicas menores (Figura 3), melhores resultados dos pacientes e menores custos hospitalares estão associados ao acesso à artéria radial em comparação com a artéria femoral. A abordagem da artéria radial, entretanto, requer considerável habilidade e experiência do operador devido à natureza suscetível dos vasos menores à irritação, espasmo e tortuosidade. Esta técnica oferece várias vantagens ao paciente quando realizada por um operador habilitado, incluindo ambulação precoce e redução das complicações hemostasiáticas. O acesso radial serve como uma alternativa à técnica femoral em pacientes obesos (Tabela 1). Como a luz média da artéria radial é de aproximadamente 2mm, o operador é limitado no tamanho da bainha. Como resultado, uma regra geral para acesso radial é não ultrapassar 6 Fr devido ao aumento do risco de vasoespasmo.(5) O uso agressivo de vasodilatadores como verapamil ou nitroglicerina é necessário para auxiliar na manipulação do cateter e prevenir lesão vascular. A mão dominante do paciente deve ser considerada nos casos radiais quando ambas as artérias radiais estão patentes, e se possível, o lado contralateral deve ser acessado. Muitas vezes, uma agulha de micropunção (Figura 1) é usada para o acesso inicial, pois produz menos trauma, irritação e espasmo no vaso. A oclusão da artéria radial é rara e provavelmente relacionada à relação entre o diâmetro arterial e a bainha(6).(6) A incidência de oclusão da artéria radial é de aproximadamente 1-3% devido ao espessamento da íntima-média, que pode ser resultado de reação inflamatória aguda e disfunção endotelial pós procedimento, como relatado por Yan.(7) A maioria dessas oclusões tende a ser benigna, mas pode limitar o acesso futuro através da abordagem radial. Além disso, Yonetsu relata em um estudo que avaliou 73 artérias radiais pós-intervenção que lesões agudas significativas e espessamento intimal crônico da artéria radial ocorreram após a intervenção coronariana transradial. Esse trauma e estreitamento do vaso foi significativamente maior nas áreas proximal e distal da artéria radial em pacientes que foram submetidos a intervenções transradiais repetidas. Portanto, o uso da artéria radial como conduto na cirurgia de revascularização do miocárdio pós-cirurgia de revascularização do miocárdio deve ser evitado até que a patência a longo prazo da artéria possa ser demonstrada(8) (Figura 4 – favor observar que esta ilustração é utilizada com permissão do Transradial Center on Angioplasty.Org, online em http://www.angioplasty.org/radial). A realização de um teste de Allen é fundamental para determinar a disponibilidade da artéria radial para cateterismo cardíaco e é usado para assegurar a patência da artéria ulnar distalmente se ocorrer trombo. Um estudo conduzido por Kohonen em 2007 com 145 pacientes submetidos ao teste de Allen mostrou que 77% dos pacientes tinham um teste de Allen normal, permitindo uma abordagem transradial segura.(9) Outra literatura afirma que a taxa está mais próxima de 90%. De qualquer forma, o teste de Allen é um indicador significativo de acesso radial. A abordagem da artéria braquial pode ser usada quando existem problemas vasculares conhecidos nas extremidades inferiores, como doença vascular periférica, tortuosidade dos vasos ou obesidade. Entretanto, o acesso da artéria braquial está frequentemente associado a maior risco de complicações trombóticas do que a artéria radial (Tabela 1). Os pacientes também são vulneráveis à síndrome do compartimento por via braquial, devido à complexa rede de compartimentos musculares e nervos localizados no local da punção. É importante monitorar cuidadosamente a artéria braquial para identificar rapidamente potenciais hematomas. A melhor forma de observar o braço é fazer verificações pós-catação de 15 minutos durante pelo menos 2 horas e avaliar regularmente os pulsos radial e ulnar. O uso de uma fita de papel para medir a circunferência do braço permite à equipe do pós-catástrofe monitorar o desenvolvimento de um hematoma. A abordagem braquial não tem o suporte estrutural de hemostasia que as abordagens femoral e radial têm, sendo necessário que uma equipe vigilante observe o paciente no pós-procedimento. O acesso da artéria axilar é uma opção de emergência para a canulação arterial quando outras vias não estão prontamente disponíveis. Ao utilizar a artéria axilar, a mão do paciente é colocada atrás da cabeça, a área axilar é preparada, e o acesso pode ser obtido. A artéria axilar foi frequentemente utilizada para acesso nos anos 80 e início dos anos 90, especialmente em radiologia intervencionista. À medida que as técnicas endovasculares se tornaram mais avançadas, a angiografia braquial provou ser mais segura e suplantou a abordagem axilar. O acesso arterial radial está agora substituindo o acesso arterial braquial, devido às menores taxas de complicações. A abordagem axilar apresentava altas taxas de complicações e a hemostasia era difícil de ser alcançada, devido à falta de suporte ósseo para compressão. Além disso, a maioria das punções utilizadas na abordagem da artéria axilar envolvia o uso de agulha de parede dupla(10) Acesso venoso jugularNos casos em que são necessárias medidas hemodinâmicas do coração direito, a abordagem jugular interna é utilizada como alternativa à veia femoral, se necessário. Alguns médicos utilizam a ultra-sonografia para orientar o acesso à veia jugular interna a fim de obter uma abordagem elevada e evitar a ponta superior do pulmão.(11) A veia jugular lateral direita é a via mais direta para a veia cava superior. A biópsia endomiocárdica, utilizada para monitorização de um paciente após um transplante cardíaco, é freqüentemente realizada através da veia jugular interna direita para se obter acesso ao ventrículo direito. Enquanto uma bainha de 7 Fr é usada para aceitar a biópsia de 50 cm, o desenvolvimento de biópsias mais longas, de 104 cm, tem permitido o uso da abordagem da veia femoral para este procedimento, utilizando uma bainha de 8 Fr e uma pinça de 7 Fr.Filosofia de Acesso Uma discussão sobre a filosofia de acesso deve incluir a questão atualmente debatida do acesso radial versus acesso da artéria femoral. A abordagem da artéria radial tem sido objecto de muitos estudos, relativamente à redução das complicações hemorrágicas pós-procedimento. Todos os pacientes devem ser acessados através do pulso? Complicações e problemas periprocedurais, como vasoespasmo e tortuosidade subclávia, axilar e artéria inominada, que podem acompanhar a técnica da artéria radial, podem prolongar a duração do procedimento. A dificuldade de acesso também pode complicar uma abordagem da artéria radial que de outra forma seria um caso simples na abordagem femoral. Muitos cardiologistas intervencionistas percebem que a diminuição das complicações vasculares pós-procedimento com acesso radial é equilibrada pela dificuldade técnica, aumento do tempo de fluoro e exposição à radiação do paciente.(4) Estudos comparando o acesso radial à abordagem da artéria femoral geralmente não incluem aqueles pacientes que estavam em risco de complicações processuais, aqueles que estão relativamente doentes e aqueles que podem ter requerido intervenções adicionais, como um marcapasso ou uma bomba de balão intra-aórtica (PIA). Estes estudos também não levam em consideração a experiência do operador, o número de bastões inadvertidos na obtenção do acesso e a localização exata do acesso femoral.(12) A revisão do estudo realizada por Jolly et al revelou, nas limitações do estudo, que muitos dos estudos eram pequenos, não detalhavam o número de pacientes triados e eram realizados em centros radiais altamente especializados, o que pode limitar a validade externa destes resultados.(4) Quando um laboratório de cateterismo cardíaco quer reduzir a incidência de complicações hemorrágicas em pacientes, todas as vias de acesso e potenciais problemas devem ser consideradas. O local ideal de acesso para a cateterização deve ser o foco, seja radial ou femoral, assim como os passos apropriados para reduzir as complicações associadas a essa técnica. Existem vários auxílios à disposição do intervencionista a fim de se obter um acesso preciso. Orientação por ultra-som, agulhas de micropunção e orientação fluoroscópica contribuem para a melhor vara possível, e cada uma delas reduz o número de paus. O uso de um arteriograma femoral pós-processado permite a avaliação do local de acesso para hemostasia, e se deve ser empregada compressão manual ou um dispositivo de fechamento. Esta etapa também alerta o operador para quaisquer complicações precocemente, para que uma estratégia adequada possa ser empregada para limitar a extensão de quaisquer complicações.(11) Apresentações de Casos AmostraUm homem de 56 anos de idade experimentou dor torácica irradiando pelo braço esquerdo, tornando-se progressivamente pior. Um teste de estresse revelou um defeito reversível na parede anterior. Um histórico de doença vascular periférica, índice tornozelo-braquial de 0,65 na perna esquerda e 0,63 na perna direita, além de diminuição dos pulsos femorais, necessitou de angiografia via artéria radial direita. O cateterismo cardíaco demonstrou doença arterial coronária que poderia ser tratada com terapia médica. Após o procedimento, foi realizada uma aorta abdominal. Revelou oclusão total da aorta abdominal, que colateralizava as artérias femorais via artéria mesentérica inferior e outras colaterais abdominais (Figura 5). Um homem de 70 anos de idade apresentava dor torácica e história prévia de stent de artéria coronária. Ele também fez revascularização aorto-bifemoral e cicatrização grave dos locais de acesso da artéria femoral. A angiografia radial permitiu que o estudo fosse realizado com segurança e evitou danificar as áreas de bypass.Um homem de 60 anos de idade com história de revascularização do miocárdio (RM) apresentou estenoses recorrentes e enxertos ocluídos após a RM. Os condutos de revascularização do miocárdio consistiram de um enxerto de artéria mamária interna esquerda (AIM) e colheita da artéria radial esquerda devido à falta de outros vasos disponíveis para a colocação do enxerto. O acesso da artéria radial direita foi descartado como resultado do enxerto de LIMA. O estudo foi realizado por via femoral sem complicação. Foi determinado que o tratamento seria tratado como uma intervenção encenada. O acesso da artéria femoral permitiu que a paciente tivesse múltiplos procedimentos realizados com segurança. Uma mulher de 65 anos com história de insuficiência cardíaca congestiva e doença arterial coronariana teve um cateterismo diagnóstico prévio via artéria radial. O novo início da angina exigiu a avaliação da artéria radial para um cateterismo de seguimento. Uma trombose da artéria radial foi revelada com formigamento persistente no polegar e no dedo indicador. Devido a este achado e à insuficiência renal existente, a abordagem femoral foi utilizada para preservar a artéria radial contralateral para potencial futura colocação de bypass.Procedimentos Pediátricos Atualmente, o cateterismo cardíaco é o tratamento de escolha para muitas lesões congênitas de defeitos cardíacos, ao invés da cirurgia. A maioria dos procedimentos é realizada via acesso femoral para fornecer o melhor suporte à manipulação de múltiplos cateteres e dispositivos (Tabela 2). Em situações específicas, tais como cateterismo cardíaco após procedimentos de Glenn bidirecional e biópsia endomiocárdica pós-transplante, é preferível o acesso direito à veia jugular interna. Como na angiografia de adultos, a menor bainha para realizar o estudo com sucesso (3 ou 4 Fr) é usada para minimizar o dano ao vaso(13).(14)Exemplos de procedimentos de transcatéter pediátrico incluem a endoprótese percutânea de coarctação da aorta, que requer que o tamanho da bainha seja suficientemente grande para acomodar o perfil do balão e do stent escolhido para a dilatação. Isso pode significar um balão de 11 a 25 mm de diâmetro, dependendo do tamanho do paciente e do grau de estreitamento. Uma bainha longa é inserida na artéria femoral e posicionada além do segmento da coarctação. Um stent de tamanho apropriado é montado em um balão de introdução e depois colocado em posição através do segmento da coarctação para dilatar a aorta.(13) O fechamento do defeito do septo atrial (CIA) geralmente é realizado após os 3 anos de idade. O tamanho da bainha depende do tipo de dispositivo que será utilizado no procedimento. Por exemplo, o dispositivo oclusal septal Helex (Gore Medical, Flagstaff, AZ) é implantado através de uma bainha de 10 Fr na veia femoral. O Amplatzer requer um sistema de introdução da veia femoral de 6 a 9 Fr para implantar o dispositivo. Adicionalmente, uma bainha longa de 10 Fr é colocada na veia femoral esquerda para inserção de um cateter de ecocardiograma intracardíaco (ICE) se o ecocardiograma transesofágico (ETE) não for utilizado, enquanto uma bainha de 4 a 5 Fr é colocada na artéria femoral direita para monitorização da pressão arterial.(15)Comprimento da bainha A maioria dos procedimentos empregará um comprimento de bainha padrão. Em alguns casos, o comprimento da bainha pode ser uma consideração para o profissional e é frequentemente baseado na anatomia do paciente. Alguns profissionais optam por usar bainhas longas, pois estas dão melhor suporte durante a manipulação do cateter, especialmente em vasos tortuosos. Uma bainha de 15 cm só alcançará o ilíaco médio. Tortuosidade severa pode requerer uma bainha mais longa, às vezes até 23 cm, para posicionar-se acima da bifurcação.(16) No acesso radial durante uma intervenção, uma bainha mais longa é às vezes preferida para evitar espasmo nos vasos e manter um acesso suave para os cateteres-guia.(17) A manutenção da bainha durante todo o procedimento tem reduzido as complicações ao longo dos anos. A revisão precoce dos casos determinou que os riscos durante a angiografia coronariana há 35 anos eram consideravelmente maiores do que hoje. Por exemplo, é de conhecimento geral hoje que a formação e oclusão de trombos em procedimento é atribuída à bainha femoral. Anos atrás, não era procedimento padrão lavar o braço lateral da bainha nas trocas de cateteres até que a correlação entre a bainha femoral e a trombogênese fosse descoberta. Uma vez estabelecida a prática da lavagem da bainha, esta complicação foi quase eliminada.(18) O trombo começa a se formar na superfície externa do cateter durante o procedimento. Quando o cateter é removido, este material é removido do cateter pela ponta da bainha. O próximo cateter inserido irá carregar esse trombo à medida que ele for avançando, depositando-o perto do óstio coronário. A embolização pode então ocorrer por si só ou com injeção de contraste. O manejo escrupuloso da bainha através de aspiração regular e lavagem da bainha após a inserção de um novo cateter deve ser empregado por este motivo. Alguns operadores optam por utilizar um fluxo contínuo durante a angiografia coronária percutânea. Um sistema de fluxo contínuo pressurizado mantém a patência da bainha e é tipicamente utilizado quando um paciente é transferido para a unidade de enfermagem após a intervenção, para fornecer um meio de monitorar pressões invasivas até que a bainha seja puxada. No laboratório de cateterismo, esta técnica pode ser empregada como parte da rotina regular de cateterismo cardíaco. Uma vez introduzida na artéria femoral, a bainha é aspirada, enxaguada e conectada a um sistema de descarga pressurizada a 30mL/hora de gotejamento para evitar a formação de coágulos dentro da bainha.(16) ConclusãoOs profissionais têm muitas considerações sobre as opções de bainha e locais de acesso na angiografia coronariana e, na maioria das vezes, a escolha é baseada no treinamento, preferência pessoal e especificidades do paciente. As técnicas estão sempre evoluindo para melhorar o desempenho. A maioria dos avanços na prática da bainha e manutenção da bainha tem sido em benefício do paciente. Os tamanhos das bainhas tornaram-se menores em diâmetro, reduzindo o trauma no vaso e limitando as complicações da hemostasia, proporcionando maior conforto ao paciente e uma embolia precoce. Além disso, o tamanho menor do cateter também reduz a incidência de oclusão do óstio coronário pela ponta do cateter durante a angiografia. Entretanto, os pequenos cateteres ainda representam desafios. Eles são às vezes inadequados para opacificar suficientemente o vaso quando se utiliza a injeção manual. São difíceis de manipular e limitam severamente a capacidade de realizar procedimentos complicados e, portanto, são ótimos apenas para procedimentos eletivos e não-intervencionais. Tecnologias percutâneas emergentes, como estudos eletrofisiológicos e ablação, valvuloplastia, reparação valvar, reparação de aneurisma, procedimentos de lesão congênita e fechamento de defeito septal, requerem acesso femoral. Em certos casos, o acesso arterial radial oferece várias vantagens que são muito atraentes do ponto de vista das complicações do local de acesso, alta do paciente e redução dos custos hospitalares. A redução das complicações hemorrágicas em qualquer departamento de cateterismo cardíaco pode ser abordada não apenas iniciando um programa transradial, mas também utilizando métodos para reduzir o número de varas não intencionais e avaliando o local da punção ao final do procedimento para o manejo adequado da hemostasia e o atendimento pós-procedimento do paciente. O uso de todos os locais de acesso disponíveis otimiza a capacidade do eficiente laboratório de cateterismo cardíaco para realizar cateterismos seguros, eficazes e de última geração. Os autores podem ser contatados em [email protected]. O artigo recebeu uma revisão dupla cega de membros do conselho editorial do Cath Lab Digest. Referências1. Lefevre T, Morice MC, Bonan R, et al. Angiografia coronária usando 4 ou 6 cateteres diagnósticos franceses. J Invas Cardiol 2001; 13(10):674-677.2. Casserly IP, Messenger JC. Techniques and catheters. Clínicas de Cardiologia 2009;27(3): 417-432.3. Reddy BK, Brewster PS, Walsh T, et al. 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