O que todo médico deve saber
Acetaminofeno (APAP) em doses adultas típicas é geralmente considerado seguro para uso por mulheres grávidas, por exemplo, até um máximo de cerca de 3 gramas por 24 horas para uso a curto prazo, como 1 a 3 dias. Para uma maior duração da terapia pode ser preferível encorajar uma dose diária moderadamente menor.
Uma overdose aguda única grande é incomum em mulheres grávidas. O tratamento de overdose em pacientes grávidas é similar ao tratamento em pacientes não grávidas.
Dose excessiva diária aguda, superior a 4 gramas por dia, em mulheres grávidas é incomum.
O maior efeito adverso / toxicidade da APAP é a hepatotoxicidade. Após uma única overdose grande (por exemplo, superior a 150mg/kg po), os pacientes inicialmente podem estar assintomáticos. Os sintomas podem não ocorrer até cerca de 24 horas após a ingestão e podem incluir náuseas, vómitos, mal-estar, palidez e diaforese. Pode desenvolver-se dor e/ou sensibilidade no quadrante superior direito. As LFTs séricas elevadas tipicamente atingem o seu pico cerca de 72 horas após a ingestão. Um nível sérico de APAP a 4 horas após a ingestão ou mais tarde pode ser comparado com um nomograma para decidir sobre a necessidade de administrar o antídoto N-acetilcisteína (NAC) (nomes comerciais incluem Mucomyst po; Acetadote iv).
O feto está em risco de hepatotoxicidade mas não é considerado de maior risco em comparação com o risco materno. Para detalhes adicionais de manejo, recomenda-se ligar para um centro de envenenamento regional, 800-222-1222. Mulheres grávidas com toxicidade APAP no primeiro trimestre têm maior risco de aborto espontâneo; no terceiro trimestre há risco de hepatotoxicidade fetal. O início precoce da CNA é importante para diminuir o grau de toxicidade.
Mulheres grávidas com depressão grave são consideradas de maior risco para ingestão de overdose.
Diagnóstico e diagnóstico diferencial
Para fazer o diagnóstico de overdose de acetaminofen, ou há uma história disponível ou há suspeita de ingestão. É importante obter um nível sérico de acetaminofeno em 4 horas após o momento da ingestão relatado ou mais tarde se o paciente se apresentar em um momento posterior, inclusive até 24 horas ou mais tarde. Obter LFTs séricos incluindo ALT, AST, bilirrubina, PT, PTT. Dependendo dos resultados, estes podem precisar de ser repetidos para avaliar a progressão clínica.
A nível sérico de APAP de 4 horas inferior a 150 mg/L geralmente é interpretado como não requerendo o uso de CNA. Elevações ALT /AST mais de 3 vezes superiores ao normal são consistentes com hepatotoxicidade APAP precoce ou muito leve; com hepatotoxicidade grave ALT /AST pode ser de 10.000 UI/L ou mais. Um nível sérico muito baixo de APAP, mas evidências de hepatotoxicidade podem sugerir apresentação tardia após a ingestão; em tais casos, o tratamento com CNA é freqüentemente indicado, uma vez que o risco fetal e materno de CNA é bastante baixo.
Outras causas de hepatotoxicidade precisam ser consideradas se o histórico e os testes laboratoriais não forem indicativos de toxicidade de APAP. Outros medicamentos ou causas não relacionadas à droga podem precisar ser consideradas
Gestão
Histórico. Obter o nível sérico inicial de APAP. Telefone para o centro regional de envenenamento 800-222-1222. Iniciar o CNA se indicado. Mucomyst-initial dose oral 140mg/kg po. Dose subsequente 70mg/kg po q4h durante 72 horas. Considerar iv ondansetron (Zofran) para náusea devido ao CNA. O NAC pode ser administrado por tubo NG para diminuir a náusea associada ao odor de enxofre. Alternativamente, NAC iv (Acetadote) pode ser administrado, 150mg/kg iv durante 60 minutos, depois 50mg/kg durante 4 horas, depois 100mg/kg durante 16 horas.
Complicações
Uma complicação grave mas muito incomum seria hepatotoxicidade materna grave, incluindo insuficiência hepática que requer transplante hepático.Aborto espontâneo ou um parto prematuro no terceiro trimestre com hepatotoxicidade neonatal seria bastante incomum.
Complicações de manejo são incomuns. Raramente, uma infusão muito rápida de CNA levou a anafilaxia, que se pensa ser devido à ruptura das ligações de dissulfeto nas proteínas circulantes
Prognóstico e resultado
Geralmente o prognóstico é bom. Não há resultados adversos conhecidos a longo prazo após a recuperação de ingestões agudas de dose única. A ingestão diária crônica excessiva pode apresentar risco de anormalidades anatômicas fetais (por exemplo, anomalias renais) se a exposição ocorreu no primeiro trimestre.
Geralmente não há impacto adverso materno conhecido a longo prazo após a recuperação da hepatotoxicidade induzida por APAP.
Qual é a evidência para recomendações específicas de manejo e tratamento
McElhatton, PR, Sullivan, FM, Volans, GN. “Overdose de paracetamol na gravidez: análise dos resultados de 300 casos encaminhados ao Serviço de Informação Teratológica”. Reprod Toxicol. vol. 11. 1997. pp. 85-94. (Nenhum caso relatado de toxicidade materna ou fetal se o soro APAP estiver abaixo da linha de tratamento por nomograma.)
Riggs, BS, Bronstein, AC, Kulig, K, Archer, PG, Rumack, BH. “Overdose aguda de acetaminofen durante a gravidez”. Obsteto Gynecol. vol. 74. 1989. pp. 247-53. (Nenhum caso relatado de toxicidade materna ou fetal se tratado com CNA dentro de 10 horas após a ingestão.)