Adeus ao Procedimento de Hartmann?

Em pacientes com diverticulite perfurada e peritonite, a anastomose primária provou ser superior ao procedimento de Hartmann para uma sobrevida de 12 meses sem estômago e morbidade geral após a reversão do estoma, os pesquisadores europeus encontraram. Também não houve diferenças significativas na morbidade e mortalidade de curto prazo após o procedimento de índice, relatou Daniël PV Lambrichts, do Centro Médico da Universidade Erasmus em Roterdã, Holanda.

O braço DIVA do ensaio LADIES (lavagem ou ressecção laparoscópica peritoneal para peritonite purulenta e procedimento de Hartmann ou ressecção com anastomose primária para peritonite purulenta ou fecal em diverticulite perfurada) descobriu que a sobrevida livre de estômago em 12 meses foi significativamente melhor do que a de Hartmann para pacientes submetidos a anastomose primária: 94.6% (IC 95% 88,7%-100%) versus 71,7% (IC 95% 60,1%-83,3%), hazard ratio 2,79 (IC 95% 1,86-4,18, log-rank P<0,0001).

“O estudo LADIES fornece forte apoio a favor da sigmoidectomia com anastomose primária como o tratamento cirúrgico mais apropriado para diverticulite com peritonite purulenta ou fecal em pacientes que são hemodinamicamente estáveis e imunocompetentes”, a equipe escreveu em The Lancet Gastroenterology and Hepatology. “Combinados com as evidências existentes, estes resultados poderiam mudar fundamentalmente a prática atual e reduzir tanto a carga paciente quanto a sócio-econômica”

O procedimento de Hartmann, uma ressecção segmentar do cólon sigmóide com colostomia final temporária, foi desenvolvido há quase um século como alternativa à ressecção abdominoperatória para tumores retais superiores, e continua sendo o procedimento mais comum para diverticulite aguda, explicaram os autores.

Detalhes do estudo

O estudo multicêntrico, randomizado, aberto, de superioridade foi realizado em pacientes entre 18 e 85 anos em oito hospitais acadêmicos e 34 hospitais-escola na Bélgica, Itália e Holanda. Durante 2010 a 2013, um total de 133 pacientes com doença de Hinchey III (93 pacientes) ou Hinchey IV (40 pacientes) foram alocados um a um para o procedimento de Hartmann (68 pacientes) ou sigmoidectomia com anastomose primária, com ou sem ileostomia defuncionante (65 pacientes).

Os pacientes foram bem ajustados nas características basais e analisados de acordo com um princípio de intenção de tratamento modificada (ITT). Após exclusões, a população do ITT modificado consistiu de 66 pacientes Hartmann e 64 pacientes com anastomose.

Em 17 dos 64 pacientes atribuídos à anastomose primária (27%), nenhum estoma foi construído. A morbidade e mortalidade a curto prazo foram comparáveis nos dois grupos. A morbidade afetou 29 dos 66 pacientes de Hartmann (44%) contra 25 dos 64 pacientes de anastomose (39%) (P=0,60). Dois (3%) e quatro (6%) pacientes morreram nos dois grupos, respectivamente (P=0,44).

A mediana significativamente menor do tempo de reversão e pós-operatório após a reversão também foi observada com anastomose, relataram os pesquisadores. Não surgiram diferenças significativas em várias medidas de qualidade de vida, incluindo o nível EuroQol-5D-3, Short Form-36v2 e Índice de Qualidade de Vida Gastrointestinal, em pontos de tempo de 2 semanas a 12 meses.

Os autores apontaram outras pesquisas randomizadas relatando resultados semelhantes favoráveis com anastomose primária. E uma meta-análise de 2018 de estudos não randomizados encontrou diminuição das taxas de morbidade após reversão do estoma para anastomose primária, enquanto em uma meta-análise de 2018 de três estudos randomizados, o procedimento de Hartmann e a anastomose primária foram encontrados comparáveis em termos de mortalidade ou morbidade geral, com menor risco de abscesso intra-abdominal após este último procedimento.

Adicionalmente, Lambrichts e co-autores observaram que a probabilidade de reversão das colostomias finais após o procedimento de Hartmann foi relatada como menor (50-60%) do que aquela com o fechamento das ileostomias defuncionantes após a sigmoidectomia com anastomose primária (85%), aumentando assim os custos de saúde associados e afetando negativamente a qualidade de vida. Além disso, a reversão do procedimento de Hartmann tem sido associada à alta mortalidade e morbidade.

‘Relegar para os Livros de História’

Escrita em comentário relacionado, Sergio A. Acuna, MD, e colegas da Universidade de Toronto, disseram que o uso rotineiro do procedimento de Hartmann para diverticulite perfurada deve agora ser relegado para os livros de história. “As diretrizes clínicas para o manejo da diverticulite perfurada devem ser atualizadas para incluir recomendações mais fortes que afirmem claramente que a anastomose primária é o procedimento de escolha para a diverticulite Hinchey III e Hinchey IV em pacientes estáveis”, escreveram os comentaristas.

Comentaram, no entanto, que os cirurgiões têm hesitado em realizar a anastomose no ambiente de contaminação purulenta ou fecal e, portanto, a maioria escolhe o procedimento de Hartmann para eliminar as preocupações com o vazamento da anastomose.

Essa hesitação pode explicar os achados de um estudo nacional de 2019 que constatou que apenas 7,6% dos pacientes submetidos à coletoromia de emergência para diverticulite recebem anastomose primária, enquanto uma maioria esmagadora, 92,4%, ainda são tratados com o procedimento de Hartmann.

As limitações do estudo, disseram Lambrichts e co-autores, incluem o término prematuro e a falha em atingir o tamanho da amostra planejada por causa das baixas taxas de acúmulo. Além disso, o viés de seleção pode ter estado presente nos participantes antes da randomização devido às preferências do cirurgião ou do paciente.