Avoid overtreatment of patellofemoral chondrosis/arthrosis in the athlete

Condrose/artrose femoral por satélite é extremamente comum. É frequentemente um achado incidental e tem sido relatado em quase 50% das RMIs em jogadores assintomáticos da Associação Nacional de Basquetebol.

A cartilagem articular é aneural e a maior parte da dor tem origem nos tecidos moles. O cirurgião ortopedista deve ter cuidado ao atribuir a dor anterior do joelho de um paciente à presença de uma lesão da cartilagem articular patelofemoral. Muitas vezes são achados incidentais e é imperativo procurar outras causas. A maioria das dores patelofemorais desaparece se tratadas de forma conservadora, apesar da presença de uma lesão significativa da cartilagem articular. Sempre observe atentamente os tecidos moles como fonte de dor.

Etiologia

A etiologia das lesões da cartilagem articular é muitas vezes secundária ao desalinhamento, instabilidade ou trauma. Entretanto, nos Estados Unidos, é mais comumente secundária à sobrecarga da obesidade exógena e a um aumento do índice de massa corporal, o que tem mostrado aumentar a incidência de doença articular degenerativa patelofemoral. A intervenção cirúrgica só deve ser considerada quando outras causas tiverem sido cuidadosamente descartadas e todos os esforços de reabilitação tiverem falhado.

Anthony A. Schepsis

Se a etiologia primária for desalinhamento ou instabilidade, a menos que a lesão seja uma grande lesão traumática de plena espessura ou associada a perda óssea, então geralmente é melhor apenas abordar a etiologia primária e realizar um simples desbridamento da lesão. Mais de 90% dos pacientes com história de luxação patelar traumática terão uma lesão condral significativa na face medial da patela.

Likewise, em pacientes com desalinhamento que necessitem de osteotomia do tubérculo tibial, um procedimento de restauração da cartilagem geralmente não é necessário como procedimento primário, a menos que a lesão seja grande, de espessura total, associada a perda óssea ou muito sintomática e em uma localização geográfica não susceptível de ser auxiliada por um procedimento de realinhamento/descarga.

Restauração da cartilagem

Alguns pacientes necessitarão de restauração da cartilagem – muitos casos em associação com um procedimento de realinhamento/descarga – e mais comumente de anteromedialização do tubérculo tibial. É geralmente aceito que a condroplastia como um procedimento isolado é de benefício limitado. Geralmente eu a apresento ao paciente como uma artroscopia diagnóstica ou “estadiamento”, o que pode ter algum benefício terapêutico. Devido à espessura da cartilagem articular, a microfractura tem um mau historial na patela e funciona melhor na tróclea. Entretanto, a microfractura é às vezes um procedimento razoável de primeira linha em associação com um programa de reabilitação cuidadosamente construído.

Procedimentos de restauração da cartilagem dividem-se em duas categorias principais: terapias baseadas em células e procedimentos de transferência osteocondral (seja auto-enxerto ou aloenxerto fresco). A terapia baseada em células mais comum e mais utilizada é o implante de condrócitos autólogos. A minha experiência tem sido melhor com a sua utilização na troquela, especialmente lesões de espessura total que atravessam mais a ranhura do que a patela porque a espessura da cartilagem articular é difícil de reproduzir. Entretanto, há muitos cirurgiões ortopédicos que tiveram bons resultados com este procedimento na patela, geralmente em combinação com uma osteotomia de realinhamento/descarga. Vários cirurgiões tiveram sucesso a curto prazo com o implante de condrócitos juvenis, porém, faltam resultados a longo prazo e estudos comparativos prospectivos.

Para defeitos traumáticos de espessura total secundários a uma fratura osteocondral prévia ou osteocondrite dissecante da patela, minha preferência é o implante, em prensa, de um plug osteocondral fresco de uma patela doadora – um de largura, comprimento e configuração similares (tipo Wiberg) do receptor. Isto reproduz melhor a espessura da cartilagem articular da patela nas minhas mãos do que as terapias baseadas em células. Também prefiro isto no lado troquelar para lesões de espessura total, a menos que o defeito atravesse a ranhura, caso em que usarei uma terapia baseada em células.

Osteochondral autologous transfer system (OATS) nunca fez muito sentido para mim. OATS transfere fichas da superfície relativa não portadora de peso da tróclea para a patela, com um grande descasamento da espessura da cartilagem articular, bem como a transferência no mesmo compartimento sintomático.

A artroplastia patelofemoral no atleta idoso para a artrite patelofemoral em fase terminal tem feito ressurgir nos últimos anos, provavelmente com melhores resultados gerais devido a uma melhor tecnologia e um melhor entendimento da biomecânica. Os mesmos princípios de realinhamento e estabilização adequados também devem ser seguidos para estes procedimentos.

Sumário

São comuns lesões significativas da cartilagem articular na articulação patelofemoral. Se as lesões são uma causa de sintomas, frequentemente respondem bem ao desbridamento simples em associação com a abordagem da etiologia primária quando presentes. Do not rush into a major cartilage restoration procedure as a primary procedure unless it is deemed absolutely necessary or if the lesion is large, full thickness or associated with bone loss.

• Anthony A. Schepsis, MD, is in practice at Coastal Orthopedics in Beverly, Mass. and is a professor of orthopedic surgery at Boston University Medical Center. He can be reached at [email protected].
• Disclosure: Schepsis has been a paid consultant and lecturer for Smith & Nephew, De-Puy Mitek and Arthrosurface.