Etiological Agent
β-Estriasptococos hemolíticos foram divididos em 20 serogrupos (A a H e K a V) por Lancefield27 com base em diferenças imunoquímicas no seu polissacarídeo de parede celular. O Streptococcus hemolítico do grupo A β é o patógeno bacteriano mais comum associado à tonsilofaringite e é o único membro do grupo que pode iniciar a ARF. Vários componentes celulares e produtos extracelulares produzidos por este estreptococo in vivo e in vitro foram identificados.
A bactéria estreptocócica consiste num citoplasma fechado numa membrana composta predominantemente por lipoproteínas. Esta estrutura é rodeada por uma parede celular composta por três componentes. O componente primário é um peptidoglicano que confere rigidez à parede celular. Um complexo deste componente e o polissacarídeo da parede celular provoca artrite e uma reação nodular recorrente quando injetado na pele de animais experimentais.28-30 Integrado no peptidoglicano está o polissacarídeo da parede celular ou carboidrato específico do grupo, cuja estrutura imunoquímica determina a especificidade do grupo serogâmico. Este polissacarídeo tem sido relatado para compartilhar determinantes antigênicos com um glicopeptídeo presente no tecido da valva mitral.31 A proteína M, parte de um mosaico que também inclui as proteínas R e T, atravessa e se estende para fora da parede celular como fimbriae, é a proteína M. A proteína M é uma proteína enrolada com uma estrutura celular α-helical consistindo de um amino terminal livre, distal e hipervariável e um terminal carboxil proximal ancorado à parede celular.32 Esta proteína é o antígeno específico do tipo do GAS.
Mais de 200 proteínas M foram identificadas por diferenças na composição imunoquímica do amino terminal variável. Uma grande propriedade biológica da proteína M é a sua capacidade de inibir a fagocitose do estreptococo; este efeito é neutralizado por anticorpos à sua região amino terminal. A imunidade às infecções por GAS é portanto específica do tipo, baseada na formação de anticorpos para proteínas M específicas. Certos serótipos estão associados a uma potencial patogenicidade e virulência. Dados obtidos durante um ressurgimento da IRA confirmaram que os serótipos 3 e 18, particularmente cepas que produziram colônias mucóides quando cultivadas em ágar sangue, estavam principalmente associadas à doença.33,34 Estes dois serótipos e o sorotipo M1 também estavam associados à doença estreptocócica grave e invasiva do grupo A, incluindo a síndrome do choque tóxico estreptocócico.35 Estudos indicaram que estirpes bacterianas que conservaram partes da porção terminal carboxílica da molécula de proteína M expostas em sua superfície celular (estirpes classe I) estavam associadas à IRA, enquanto que estirpes que não tinham essa característica (classe II) não estavam.36 Foi relatado que fagos e elementos semelhantes a fagos foram as fontes de variação no genoma de um isolado M18, recuperado de um paciente com IRA, e de uma estirpe M1.37
A importância patogênica das proteínas M é suportada por dados que indicam que vários epitopes da molécula M reagem antigenicamente com miocárdio humano, miosina e tecido cerebral, levando ostensivamente à inflamação tecidual.38,39 A proteína M também funciona como um “superantigênio “40 Estes achados indicam que esta molécula estreptocócica pode induzir uma resposta inflamatória em certos tecidos, elicitando anticorpos “auto-imunes” e inflamação tecidual por estimulação não específica da imunidade celular mediada como um superantigênio.
O componente celular do GAS que tem sido implicado na patogênese da artrite é a cápsula do hialuronato. Assim como a proteína M, esta moiety parece carregar epitopos que provocam anticorpos que reagem cruzadamente com a cartilagem humana e o hialuronato sinovial.41 Alguns estudos documentaram que componentes dos epitopos M3 e M18 agregam colágeno tipo IV, um componente da membrana do porão humano. Esta reação é efetuada nas linhagens M3 através da produção de um fator de ligação ao colágeno. As estirpes M18 ligam o colágeno através da cápsula de ácido hialurônico. Os doentes com IRA têm níveis de anticorpos anti-colagénio (IV) mais elevados que os controlos;42 ratos imunizados com proteína M3 recombinante produzem anticorpos anti-colagénio. Além dos componentes celulares, os produtos extracelulares de GAS têm atividades biológicas importantes e são de valor prático no diagnóstico de infecções por GAS e suas complicações não-purulentas. A maioria destes produtos são proteínas com propriedades enzimáticas, e possuem atividade biológica e antigênica específica. As exotoxinas estreptocócicas pirogênicas (SPEs) A, B, C e F (ou seja, o fator mitogênico) e o superantigênio estreptocócico (SSA) são de particular interesse porque atuam como superantigênios que induzem a proliferação de linfócitos T in vitro e a síntese e liberação de várias linfocinas in vivo.38-44 Esta actividade biológica reflecte a capacidade dos SPEs de se ligarem simultaneamente aos principais antigénios leucócitos humanos (HLA) da classe II das células que apresentam antigénios e à região Vβ do receptor de células T. A produção destas exotoxinas está associada in vivo a uma resposta febril, alteração da permeabilidade da membrana e aumento da susceptibilidade ao choque letal induzido por endotoxinas.45 A ativação seletiva de linfócitos foi atribuída a diferentes SPEs. A SPE A ativa as células T portadoras de células T receptoras de células T segmentos da cadeia Vβ8, Vβ12 e Vβ14, enquanto que a SPE B ativa os segmentos portadores de células T Vβ2 e Vβ8.46 A SPE B foi identificada como uma protease cisteína que inibe a fagocitose e aumenta a disseminação do organismo in vivo. Ela também induz apoptose de células fagocitárias.47
As frequências dos genes SPE e sua expressão variam entre os estreptococos do grupo A; o SPE A é encontrado em 45% das cepas, o SPE B em quase todas as cepas, e o SPE C em 30% das cepas. O SPE A é expresso em 43% e o SPE B em 76% das cepas.35,48,49 As frequências dos genes SPE A e seus produtos são semelhantes entre os serotipos M1 e M3.48 A associação de certos serotipos com várias manifestações clínicas de infecções estreptocócicas, como a síndrome do choque tóxico, tem sido atribuída à capacidade da cepa infectante de produzir um dos SPE.35,46,48 Entretanto, a ubiqüidade da produção dessas toxinas torna questionável a confirmação da especificidade dessas associações.49