História da paciente
p>O paciente é um representante farmacêutico masculino de 29 anos de idade e ex-jogador de futebol americano colegial. Apresentou dor lombar aguda na coluna lombar superior durante 3 anos. Embora não se lembre de nenhuma lesão na coluna vertebral, ele sofreu múltiplas deformações e contusões lombares enquanto jogava futebol. Sua dor diária é severa, constante e aumenta com qualquer atividade, especialmente durante a extensão e durante a corrida. A dor é aliviada pela medicação, mudança de posição, incluindo a inclinação para a frente. Ele não tem dor radiante, parestesias, ou outras bandeiras vermelhas.
Um trabalho prévio incluiu RM lombar e cintilografia óssea com SPECT. Ambos eram normais, exceto T11-T12 e T12-L1, onde foram observados os nós de Schmorl e alterações leves do disco. Os filmes de comprimento das pernas foram normais.
Examinação
O paciente apresentou-se como um indivíduo agradável, saudável e sem angústia. Seus exames cardiopulmonares e neurológicos estavam normais.
O exame lombar incluía toda a amplitude de movimento. Entretanto, o paciente apresentava dor em extensão com guarda no final e sensibilidade à palpação em L2-L3 na linha média. O levantamento da perna direita foi negativo.
A sua história médica anterior incluiu menisectomia artroscópica do joelho duas vezes sem problemas atuais. O histórico familiar inclui uma irmã que sofreu fraturas por estresse enquanto estava na faculdade.
Prior Treatment
O paciente tentou, sem sucesso, múltiplos tratamentos de fisioterapia, exercícios convencionais e quiroprática com uma ‘máquina descompressiva’. Ele estava tomando oxicodona/APAPAP (10/325) e ibuprofeno 600 mg 2-3 vezes ao dia.
Imagens
Apondilólise bilateral L2-L3 sem espondilolistese não melhorada da coluna lombar. Havia também um pequeno disco de abaulamento posterior em L2-L3 com discos muito pouco abaulados, visto em níveis mais caudais. (Figuras 1A, 1B)
Figure 1A. Imagem cortesia de Michael P. Schaefer, MD, e SpineUniverse.com.
br>Figure 1B. Imagem cortesia de Michael P. Schaefer, MD, e SpineUniverse.com.
Diagnóstico
L2 espondilólise bilateral.
Suggest Treatment
Indique como você trataria este paciente, completando o seguinte breve questionário. A sua resposta será adicionada aos resultados da nossa pesquisa abaixo.
h3> Tratamento selecionado
Uma injeção de pars guiada por TC no defeito de pars L2-L3 foi realizada com 20 mg de Kenalog, 0,5 mg de bupivacaína, e 0,5 mg de lidocaína a 1%. (Figura 2) A injeção proporcionou alívio imediato e completo da dor por um período de 2 semanas. Foi obtida uma consulta cirúrgica, mas o paciente declinou a intervenção cirúrgica. Um mês depois, ele passou por denervação de radiofrequência dos nervos do ramo medial L2 e L3 a 80 graus durante 90 segundos. No seguimento de um mês, ele relatou 75% de alívio da dor e não necessitou mais de analgésicos. O alívio da dor continuou por 3 meses após os quais a dor retornou gradualmente aos níveis pré-injeção.
Figure 2. Injeção de pares L2-L3 guiada por TC. Imagem cortesia de Michael P. Schaefer, MD, e SpineUniverse.com.
Outcome
Os pacientes planejam repetir a ablação por radiofrequência e estão contemplando intervenção cirúrgica. O procedimento cirúrgico que lhe é oferecido é a reparação da fratura por pars L2-L3 com enxerto ósseo, ganchos de lâmina e fusão posterior instrumentada, seguida, em 6 meses, pela remoção do hardware, se necessário.
Case Discussion
Foto de Gerard Malanga, MDInstituto Regenerativo de Nova Jersey
Embora a espondilolise da coluna lombar seja uma condição relativamente comum tanto no público em geral como nos atletas, geralmente envolve L4-L5 ou L5-S1. Isso é o que torna este caso um pouco incomum e interessante.
Existe geralmente menos stress biomecânico sobre os pars interarticulares nos segmentos lombares superiores. O tratamento da espondilólise lombar muitas vezes depende da idade do paciente e da probabilidade de potencial cicatrização óssea, embora os pacientes também se apresentem clínica e funcionalmente bastante bem e não atinjam a cicatrização óssea.
O potencial de cicatrização é grande no adolescente e atleta muito jovem que tem uma espondilólise notada apenas nas imagens de cintilografia óssea. O tratamento é analgésico quando necessário, modificação da atividade (por exemplo, evitando extensão e carga repetitiva da coluna vertebral), fortalecimento do núcleo e glúteos, e alongamento lombar e das extremidades inferiores por um período de até 8-12 semanas. O retorno aos esportes e outras atividades é baseado em sintomas clínicos e achados no exame físico. Uma vez que o paciente/atleta não tenha dor com atividades da vida diária, com amplitude de movimento completa e sem dor, e tenha completado um curso de fisioterapia – então um retorno gradual às atividades esportivas é permitido.
Algarantia rígida tem sido recomendada por alguns autores; entretanto, na grande maioria dos pacientes, a literatura não apóia a necessidade dessas ataduras. O uso de injeções locais para controle da dor tem sido descrito, mas não foi totalmente validado.
Apresentamos um caso semelhante de espondilólise lombar superior bilateral em uma ginasta jovem. O seu exame incluiu um trabalho metabólico completo para detectar anomalias endócrinas e metabólicas ósseas subjacentes. Dada a história de dor súbita experimentada pelo paciente neste caso, concordo plenamente com a obtenção de imagens de TC, pois também já vimos pacientes com o que parecia ser uma espondilólise que se revelou ser um pedículo e fratura laminar.
Em geral, concordo com o tratamento do caso apresentado. Neste paciente relativamente “mais velho”, o tratamento consiste no controle da dor analgésica e, possivelmente, em injeções. O papel da denervação por radiofrequência (RF) foi novamente descrito, mas não foi cientificamente validado para dor espondilólise. Portanto, o seu uso seria baseado no uso de RF para dor crônica mediada por facetas, o que requer bloqueios de triagem pré-procedimento meticulosos. A cirurgia (geralmente fusão) é indicada em casos com dor refratária severa e geralmente em pacientes com espondilolistese de grau 2 e achados neurológicos (por exemplo, radiculopatia). Isto é geralmente incomum.
O meu comentário final seria em relação aos “múltiplos tratamentos de fisioterapia” mencionados. Isto precisa ser explorado com muito mais cuidado, pois muitas vezes a terapia fornecida nada mais é do que modalidades passivas de estimulação elétrica, ultra-som, etc. Esta forma de tratamento é pouco provável que traga benefícios e não deve ser prescrita. Pelo contrário, a restauração do movimento total da coluna vertebral segmentar, a flexibilidade adequada das extremidades inferiores e o reforço agressivo do núcleo e dos glúteos é mais susceptível de proporcionar benefícios tanto a curto como a longo prazo, embora o paciente deva ser encorajado a ser fiel a um programa de exercícios em casa.
Author’s Response
I agree entirely with Dr Malanga’s discussion. I also think the case highlights the utility of CT scanning over MRI in the identification of this entity, which was not visible on the patient’s MRI scans, even with retrospective review. If the patient decides not to undergo surgery, I plan to follow him yearly with repeated plain x-ray and MRI imaging to watch for evolving disc degeneration.