Botas para fracturas de stress e que exercícios ajudam mais?

P>Deu-se conta de quantas pessoas são dadas uma bota para tratar as fracturas de stress? Se você teve que usar uma você vai saber que elas são bem desconfortáveis (sem falar que são caras!!!). Talvez você não tenha tido a experiência divertida de uma bota, mas foi colocado em uma joelheira ou muletas – ainda não é muito divertido! Então, esta abordagem à fractura por stress é sempre necessária? Esta rotina é apoiada pela pesquisa? Eu já bloguei sobre fraturas de estresse anteriormente (partes 1 & 2), mas alguns pacientes recentes e um simpático post de mídia social do pesquisador Dr. Rich Willy me encorajaram a expandir um pouco!

Immobilização e fraturas de estresse:

Em muitos aspectos da vida há uma continuidade de opções para se chegar a uma solução. Algumas podem ser as melhores, outras podem ser as piores, e algumas estão entre elas. Este é certamente o caso nos cuidados médicos, e eu penso que vemos isto com prescrição de arranque e fracturas de stress; as pessoas melhoram a sua utilização, mas sair do arranque e voltar a todas as actividades não é simples e pode não ser o processo mais eficiente. Muitas vezes as pessoas recebem uma bota por seis semanas (será que precisam mesmo de tanto tempo?!) e são dadas poucas orientações/parâmetros sobre o que fazer quando saem da bota. Então, eu vejo pessoas que tiram a bota cedo porque ou é desconfortável e elas não acreditam que precisam dela (e no processo perdem a confiança no seu provedor). Vejo também muitos atletas que se mantiveram fiéis à lei (preocupados que não seguir os conselhos ponha em risco a sua temporada) mas depois saem da bota como um morcego fora do inferno! Eles têm mantido a sua resistência com natação ou ciclismo, por isso uma corrida fácil a duas ou três milhas é muito razoável. Com os tecidos descarregados há tanto tempo, eles desenvolveram fraquezas e perderam a tolerância, o que significa que são menos capazes de lidar com a carga e acabam queimados (ou o problema original ou outra coisa!). Por vezes, isto é suficientemente significativo para que o médico os coloque de volta na bota (não necessariamente com uma lógica ou orientação melhor) e acabem num ciclo horrivelmente vicioso. Um grande exemplo da pesquisa sobre a razão pela qual poderia haver recorrência saindo da bota é que uma diferença de 1cm na circunferência da barriga da perna leva a um aumento de 400% na fratura de estresse tibial! 1 Claro que isto nem sempre acontece! Algumas pessoas saem muito bem saindo da bota com um retorno gradual à atividade, mas poderiam ter feito melhor? Como é que a maioria vai ser justa e esta é a abordagem mais adequada? Poderiam ter melhorado mais rapidamente, e/ou de forma a reduzir as probabilidades de futuras fracturas por stress?

Fractura por stress de baixo risco

Como é comum a prescrição de uma bota e a redução do peso é para a fractura por stress, você pensaria que haveria evidências claras mostrando que as fracturas por stress deveriam ser imobilizadas! Você pensaria que o mesmo é verdade para o tempo comum de seis semanas de confinamento ao porta-bagagens. Infelizmente, este não é o caso da maioria das fracturas de stress. Estas chamadas fracturas de stress de “baixo risco” ocorrem em áreas com bom fluxo sanguíneo e experimentam stress de baixo a moderado – normalmente curam bem sem complicações2. Para essas fraturas de estresse devemos modificar a atividade para reduzir a dor e permitir uma carga controlada para estimular o crescimento ósseo. Na maioria desses pacientes, a dor é baixa com atividade normal – botas, muletas ou scooters não são necessárias. Se houver dor notável com atividade diária normal, algum tipo de dispositivo para reduzir o movimento e a carga pode ser usado, mas deve ser avaliado semanalmente e interrompido assim que essas atividades forem confortáveis. Alguns provedores podem questionar se os pacientes fazem um bom trabalho ao decidir se a dor é demais, e sim devemos considerar caso a caso, mas se a maioria dos adultos recebe uma boa educação e um bom número de adolescentes pode se sair bem com essa progressão. Talvez isto seja um vislumbre de um condutor para os cuidados actuais – sob cuidados baseados em seguros, com horários apertados e tempo limitado com o paciente, é difícil fornecer a educação necessária para optimizar os cuidados?

Para ajudar a colocar as informações acima em situações do mundo real, vamos considerar o tratamento de dois pacientes com fratura de estresse tibial de baixo risco que têm apresentações ligeiramente diferentes:

• Joey tem dor com a corrida e é diagnosticado com uma fratura de estresse tibial posterior (canela) de baixo risco. Ele não tem dor ao andar, por isso não há benefício em usar uma bota. Em vez disso, é-lhe dito para continuar a andar, visando 30 minutos sem dor. Também lhe é dito para começar exercícios de musculação e depois progredir com exercícios de carga adequados para estimular o crescimento ósseo (Discutiremos estes mais abaixo!)
• Jack tem dor ao correr, caminhar, e tem um coxear visível e são diagnosticados com a mesma fractura de baixo risco de stress posterior da tíbia. É-lhe dada uma bota ou muletas para caminhar e é-lhe dito para tentar caminhar sem ela após uma semana. Se depois não tiver dores (ou dores de grau muito baixo) ele deve parar de a usar e começar a acumular tempo de caminhada até 30 minutos. Se foi notavelmente doloroso (ou se torna doloroso novamente) ele deve usá-lo por mais uma semana e avaliar novamente. Ele também é iniciado em exercícios de levantamento de peso que são de baixa a nenhuma dor.

Fractura de Stress de Alto Risco:

Obviamente, há mais no seu tratamento, e nós vamos passar a prescrição de exercício em um pouco, pois isso é muito importante. Vamos discutir quando a imobilização é apropriada, e por quanto tempo. Primeiro, o que faz uma fratura de estresse “baixo risco” ou “alto risco”? Alto risco, neste caso, refere-se ao risco de que a lesão possa não sarar, ou possa requerer cirurgia para sarar. As fraturas por estresse de alto risco ocorrem em áreas que sofrem alto estresse e também têm um fornecimento de sangue deficiente; estas duas características são o que torna a cura mais difícil, e por causa disso existe mais um caso para reduzir o movimento e a carga.

Na verdade, estas fracturas são tão desafiantes que nos atletas há até uma sugestão de que alguns devem ir directamente para a cirurgia, pois isso permitirá um regresso mais precoce ao desporto e menor risco de complicações! Por exemplo, no caso de uma fratura de estresse navicular no pé, é comum e aconselhável a prática de imobilização por 6 ou mais semanas. Mesmo assim, para os atletas, talvez eles devam ser fixados cirurgicamente em primeiro lugar, sendo o retorno médio ao esporte de 16,4 semanas após a cirurgia, em comparação com 21,7 sem3.

É o Tratamento Cookie-Cutter?

Então, com as distinções acima, porque é que parece que tantas pessoas são tratadas com botas de tal forma cortantes? Nos pacientes que conheço, eu olho através dos seus prontuários (notas de outros provedores, sua RM, etc) e não vejo especificidade no diagnóstico. Por exemplo, fraturas de estresse anterior da tíbia de alto risco e fraturas posteriores de baixo risco devem ser tratadas de forma diferente, mas em tantos prontuários só vejo as palavras “fratura de estresse tibial” e o tratamento inicial dado é andar de bota e acompanhar após 6 semanas…. Como vimos, este pode ser o tratamento certo para a fratura de estresse tibial de alto risco, mas para as de baixo risco?!! Também no caso de fraturas de estresse tibial há na verdade um sistema de classificação por RM (veja o vídeo abaixo) e há estudos que nos dão alguma idéia de quanto tempo cada nota levará para voltar ao esporte. No entanto, infelizmente, raramente vejo qualquer menção de classificação nas notas dos pacientes e, mais uma vez, muitas vezes há uma visita de retorno arbitrária de 6 semanas para ver sobre como sair de uma bota.

Um Exemplo de Duas Abordagens

Apenas tive um paciente que era um corredor de competição e que desenvolveu alguma dor na canela. Eu o vi e senti que o problema principal era a dor nos tendões, mas que havia um risco de reação de estresse. Ele foi para uma ressonância magnética e foi lido por dois profissionais de saúde (radiologista e ortopedista) como “concernente à reação de estresse tibial” e “fratura de estresse tibial na diáfise”. Ele não tinha dores ao andar, apenas ao correr, mas recebeu uma bota e foi-lhe dito para a usar durante seis semanas. Em vez de ajudar, ele estava com mais dor na bota, o que o levou a questionar a recomendação ao ponto de decidir ignorar a recomendação dos médicos e continuar com o PT. Revisão de sua RM por mim e em consulta com o radiologista inicial mostrou que a fratura de estresse era uma fratura póstero-medial da tíbia de baixo risco que tinha características sugestivas de grau II-III; Isto e o fato de ele estar sem dor com a marcha normal evidenciou a falta de sentido no uso de uma bota ambulante! Ele voltou a correr competitivamente quando as seis semanas na bota teriam chegado ao fim.

Para ser justo com os diferentes médicos que estão a fazer o gráfico, as RM não contam o quadro completo, por isso temos de ter em conta o exame físico e os factores de risco (por exemplo, idade, sexo, sexo) para as fracturas de stress. Também temos que perceber que as RMs têm tanto falsos negativos como falsos positivos, e que sabemos que os corredores sem dor têm RMs que mostram alterações inflamatórias no osso (43% dos 21 corredores assintomáticos tinham achados de RMs consistentes com a reação de estresse tibial!4). Com isso, deve-se observar que apenas um subconjunto de fraturas suspeitas de estresse deve ter ressonância magnética e a realização de uma muito em breve pode nublar o quadro. O gráfico abaixo2 mostra quando a RM deve ser considerada.

Exercício para ossos saudáveis

Então, a imagem não é necessariamente direta e dada a quantidade de pessoas prescritas botas que você pensaria que fosse! Na maioria das vezes, uma fractura de baixo risco deve ser tratada com modificação da actividade e se a dor persistir, a imobilização pode ser considerada, mas deve ser reavaliada regularmente (ou seja, semanalmente). Se a dor for bem controlada e eles não precisarem de uma bota, queremos progredir para um exercício que estimule o osso.

Exercício de suporte de peso é necessário para o crescimento ósseo – isto não é algo novo, pois todos sabemos que é promovido para aqueles com osteoperoses. Mas, existe o exercício que suporta o peso e existe o exercício que suporta o peso! O PT e o investigador Dr. Rich Wiley da Universidade de Montana lançou uma grande série de posts sobre os melhores exercícios e parâmetros para a formação óssea (Dê-lhe um seguimento!)

Que Exercícios?

Como você verá a partir do slide dois em seu post, os exercícios que as pessoas costumam fazer quando usam uma bota, como natação ou ciclismo, não fazem absolutamente nada para promover a formação óssea. Mesmo voltar a correr na estrada só proporciona um pequeno benefício à formação óssea. Em vez disso, devemos considerar os exercícios de levantamento de peso e de saltos. Os exercícios de salto devem ser levados até o nível de um colete ou mochila pesada, e saltar em ziguezague. O salto em ziguezague é ótimo, pois não só há uma carga compressiva descendo pelo osso, mas também há forças laterais e mediais estimulando também. Alguém que está se recuperando de uma fratura de estresse não vai começar a fazer exercícios de salto imediatamente, mas assim que puder tolerar o movimento e algumas repetições devem ser iniciados.

Quantas vezes?

Isto nos leva a outro aspecto importante que é a dosagem dos saltos. Nós abordamos a dosagem dos exercícios em vários outros posts do blog com relação aos tecidos moles (músculos, tendões), mas há alguma diferença com o osso. Como Rich aponta em seu 4º slide do Instagram, o osso se adapta às primeiras 20 repetições e por 40 repetições ele não se adapta mais.

Quantas vezes?

Na lâmina 5, ele aponta que o osso não é particularmente adaptável por mais 4 horas. Assim, ciclos curtos de 20-40 saltos a cada 4+ horas seriam uma boa dosagem, desde que sejam confortáveis. A utilização destes exercícios e dosagens ajudaria em parte alguém a recuperar melhor de uma fractura por stress e reduziria a hipótese de reinjúrio. No entanto, temos de fazer algumas alterações, dependendo da contribuição para a dor dos tecidos moles (tendões, músculos, nervos, etc.)

E quanto a Correr?

Como vimos, correr não é bom para construir osso e é importante fazer outros exercícios primeiro. No entanto, em algum momento você vai ficar sem dor andando por 30 minutos e fará sentido recomeçar. Você pode ter feito outros exercícios aeróbicos, como ciclismo e natação e vai parecer que você pode correr facilmente 2 ou 3 milhas, mas isso seria um grande salto após um período de restrição. Em vez disso você poderia usar um sofá a 5k como opção para retornar, esta é uma opção muito gradual. Ou você poderia usar o programa abaixo que foi sugerido em uma pesquisa recente5 e o levaria de volta a correr durante um período de três semanas. Enquanto seguindo-o você gostaria de manter qualquer dor memorável de fratura de estresse baixa a nenhuma.

Conclusion

Eu provavelmente poderia escrever vários blogs sobre isso e tentar encontrar um equilíbrio entre ser muito básico e muito complexo é um desafio! A maioria dos meus pacientes quer entender o que aconteceu com o seu problema e isso parece ajudá-los a aderir ao plano. Se você esteve em um ciclo vicioso tentando se recuperar de uma fratura de estresse usando uma bota, me avise e vamos falar sobre que outras opções você pode ter.

1. Bennell KL, Malcolm SA, Thomas SA, et al. Fatores de risco para fraturas de estresse em atletas de atletismo. Um estudo prospectivo de doze meses. Am J Sports Med. 1996;24(6):810-8.
2. Mandell JC, Khurana B, Smith SE. Stress fractures of the foot and ankle, part 1: biomechanics of bone and principles of imaging and treatment. Radiol esquelético. 2017;46(8):1021-1029.

li>Mallee WH, Weel H, Van dijk CN, Van tulder MW, Kerkhoffs GM, Lin CW. Tratamento cirúrgico versus tratamento conservador para fraturas de alto risco de estresse da perna (córtex tibial anterior, navicular e base do quinto metatarso): uma revisão sistemática. Br J Sports Med. 2015;49(6):370-6.li>Bergman AG, Fredericson M, Ho C, Matheson GO. Reações de estresse tibial assintomáticas: Detecção por ressonância magnética e acompanhamento clínico em corredores de distância. AJR Am J Roentgenol. 2004;183(3):635-8.li>Warden SJ, Davis IS, Fredericson M. Management and prevention of bone stress injuries in long-distance runners. J Orthop Sports Phys Ther. 2014;44(10):749-65.