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Por Hany Aly, MD, FAAP, MSHS
A descoberta do surfactante foi um dos eventos mais significativos a ocorrer na história da neonatologia. Certamente, o surfactante salvou vidas de bebês prematuros que de outra forma eram considerados inviáveis. Entretanto, a prevenção da doença pulmonar crônica (DTC) não progrediu, e ficou claro que uma porção significativa da ajuda que o surfactante fornece ao pulmão prematuro é neutralizada pela ventilação mecânica.1
A incidência da DTC difere significativamente entre as instituições mesmo após o ajuste das distribuições de peso de nascimento, raça e sexo dos centros. A grande variabilidade não pôde ser explicada por fatores biológicos e, portanto, o manejo respiratório foi considerado fundamental para criar ou prevenir a DTC. A menor incidência de DTC na literatura tem sido relatada pelos centros que utilizam a bolha CPAP (b-CPAP) o mais cedo possível, preferencialmente na sala de parto e como modo primário de suporte respiratório de todos os prematuros em desconforto respiratório.2
I já demonstrou anteriormente a reprodutibilidade do uso de b-CPAP. Em um centro que tinha 33% de seu peso ao nascer muito baixo (VLBW) os bebês desenvolvem CLD, a implementação de um programa b-CPAP foi associada a uma redução da CLD para 6%. No entanto, a redução das taxas de CLD não ocorreu imediatamente – foi necessário um tempo significativo para desenvolver a experiência do pessoal e para alcançar o efeito total do b-CPAP. Em um estudo de acompanhamento, demonstrei a consistência dos resultados em 12 anos com uma taxa de CLD de 5%.3
Como o aparelho funciona
O aparelho de CPAP bolha é simples; ele é composto por um circuito de respiração com um membro inspiratório que fornece uma mistura de gás umidificado aquecido ao bebê e um membro expiratório imerso sob água em um recipiente para criar a pressão desejada. O fluxo de gás gera bolhas sob a água que causam oscilações do nível da água e, posteriormente, da pressão fornecida ao paciente. Portanto, o paciente em b-CPAP recebe uma pressão oscilante e não constante. Este efeito de oscilação pode aumentar a eficácia do b-CPAP no recrutamento de volume.
CPAP tem múltiplas vantagens fisiológicas. Em bebês prematuros que respiram espontaneamente, ele facilita os esforços respiratórios através do stent das vias aéreas e do diafragma. Mantém os alvéolos inflados, aumenta a capacidade residual funcional do pulmão e combina de forma ideal a ventilação com a perfusão. Em comparação com a ventilação mecânica e intubação traqueal, o CPAP minimiza o trauma volutraumático e subsequente biotraumatismo. CPAP induz uma tensão favorável que estimula o crescimento pulmonar quando administrado a animais por um tempo prolongado.4
Foram lançados múltiplos ensaios aleatórios controlados para comparar a eficácia do CPAP nasal precoce com a ventilação mecânica. Estes ensaios não especificaram b-CPAP, mas usaram qualquer tipo de CPAP e não ofereceram detalhes de treinamento baseado em competência para garantir o seu uso eficaz. Apesar dessas reservas, os estudos confirmaram a viabilidade da aplicação de CPAP no início da vida de bebês prematuros, incluindo aqueles na idade extremamente precoce de 24-25 semanas, sem mudança na mortalidade e na DTC.
Quando esses estudos foram considerados coletivamente em uma meta-análise recente, o uso precoce de CPAP teve um benefício marginal para o resultado composto de sobrevivência sem DTC quando comparado ao surfactante profilático com entubação. Esses achados não se reconciliam com relatos recorrentes de redução substancial da DTC em unidades neonatais que utilizaram b-CPAP.
Existem dois fatores que poderiam explicar a redução da DTC em unidades b-CPAP. O primeiro é o tipo de CPAP e o tipo de prongs nasais. O segundo é a competência do cuidador que usava b-CPAP à beira do leito. Portanto, a estratégia b-CPAP é um pacote completo de cuidados que requer diretrizes práticas claras e um processo de treinamento. Em um esforço para ajudar as unidades neonatais a reproduzir o sucesso do b-CPAP, oferecemos um programa de treinamento prático que familiariza a equipe com os componentes do b-CPAP, indicações de uso, método de aplicação, pontos de verificação para manutenção, solução de problemas, métodos de desmame e critérios para falha do b-CPAP.2
Nenhum estudo comparou o CLD em bebês suportados com b-CPAP com bebês suportados com outros dispositivos CPAP. Os dados são escassos sobre os parâmetros de curto prazo, incluindo o trabalho de respiração e oxigenação que favoreceu o b-CPAP. Entretanto, numerosos estudos compararam resultados de curto prazo do uso de CPAP, CPAP nasal bifásico, ventilação nasal com pressão positiva intermitente e cânula nasal de alto fluxo, usando vários tipos de interfaces faciais e nasais.
O American Academy of Pediatrics Committee on Fetus and Newborn recentemente reconheceu a deficiência de dados sobre a eficácia e segurança dessas modalidades. É importante ressaltar que nenhuma dessas modalidades não invasivas poderia imitar o sucesso do b-CPAP na redução da DTC. Na ausência de dados sobre a redução da DTC, a extrapolação de que todas as técnicas CPAP e não-invasivas são tão eficazes quanto b-CPAP são realisticamente infundadas.1
- Aly H, Mohamed MA, Wung JT. Surfactante e pressão positiva contínua nas vias aéreas para a prevenção de doenças pulmonares crónicas: História, realidade, e novos desafios. Semin Fetal Neonatal Med. 2017;22(5):348-353.
li>Aly H, Mohamed MA. Bolha de pressão positiva contínua nas vias aéreas. In: MacDonald MG, Ramasethu J. Eds. Atlas de Procedimentos em Neonatologia. 5ª Filadélfia, PA. Lippincott, Williams & Wilkins, 2012.li>Aly H, Milner JD, Patel K, El-Mohandes AA. A experiência com o uso de pressão positiva contínua nas vias respiratórias melhora com o tempo em bebês de peso extremamente baixo ao nascer? Pediatria. 2004;114(3):697-702.li>Aly H. Pressão positiva contínua nas vias respiratórias: uma ferramenta simples mas poderosa. Pediatrics 2001;108(3):759-761.
Dr. Aly é Presidente do Departamento de Neonatologia, Cleveland Clinic Children’s, e Professor de Pediatria, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine of Case Western Reserve University.
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