Exposição do Canal Auditivo Interno
Exposição da CIA e seu conteúdo envolve a remoção do osso que envolve os aspectos posteriores, superiores e inferiores (Figs. 50-3 a 50-6). A visualização ótima do canal pode ser obtida através de uma combinação de rotação da mesa cirúrgica afastada do lado do cirurgião e posicionamento do microscópio. Estas manobras permitem visualizar a face posterior do petroscópio centrada sobre a região da CIA. Para localizar o canal, a abertura do meato é suavemente sondada com um gancho de ângulo recto e rombo. Antes da abertura da CIA começar, o campo operatório é preparado para conter o máximo possível de detritos ósseos e evitar a sua disseminação para o espaço subaracnoideo. As penhoras de gelatina absorvível (Gelfoam) são colocadas nas porções superior e inferior da CPA. A partir de uma luva cirúrgica, colocada sobre as penhoras oclusivas, é feita uma represa de borracha em forma retangular, que é mantida no lugar com o retractor cerebelar.
Uma incisão dural em forma de H, centrada no longo eixo da CIA, é delineada na face posterior do petroso através do uso de um cautério bipolar. Quando a dura-máter foi incisada com a ponta de uma lâmina nº 11, as abas dural superior e inferior são elevadas com um pequeno elevador mastoide Lempert. O cirurgião deve ter cuidado na incisão inferior, pois o bulbo jugular é ocasionalmente deiscente na face posterior do petroso. Da mesma forma, a incisão não deve ser levada muito longe lateralmente porque pode ocorrer laceração do seio sigmóide. Cuidados são tomados para identificar e preservar o saco endolinfático e o ducto, que estão localizados posterolateralmente. A dura-máter geralmente pode ser elevada fora do saco endolinfático. O ponto de entrada do aqueduto vestibular no osso é um marco anatómico útil. Quando a dissecção óssea da CIA não se estende lateralmente ao opérculo do aqueduto, é pouco provável que o labirinto seja rompido.
A parede posterior da CIA é rapidamente removida através da perfuração de um canal sobre a face posterior do petroso. A perfuração de medial para lateral na linha da CIA reduz o risco da rebarba escorregar para a CPA. O canal deve ser aberto apenas na medida do necessário para expor o aspecto mais lateral do tumor. A abertura óssea excessiva não aumenta ainda mais a exposição, mas pode aumentar o risco de vazamento do LCR através da abertura de células adicionais de ar petroso. Inicialmente, o osso é removido com uma rebarba cortante até que a CIA dura seja identificada através de uma fina placa óssea. Para expor a dura-máter do aspecto posterior da CIA, o manguito dural do meato é primeiramente elevado a partir da placa residual fina. Em seguida, a restante casca óssea sobre o aspecto posterior da CIA é perfurada. Para reduzir o risco de traumatizar o revestimento dural da CIA ou as suas estruturas neurais, a remoção da última casca do osso é feita com brocas diamantadas. As brocas diamantadas são mais controláveis em virtude da sua reduzida tendência a correr, e são menos susceptíveis de causar lesões se entrarem em contacto com estruturas de tecidos moles.
Canais de 3 a 4 mm de diâmetro, são desenvolvidos acima e abaixo do canal. Estes bebedouros são importantes por três razões: (1) para proporcionar espaço de trabalho para a inserção de instrumentos angulados necessários para estabelecer um plano de dissecção entre o tumor e os nervos facial e coclear, (2) para permitir a visualização do nervo facial quando este estiver angulado agudamente superior ou inferior como resultado do deslocamento do tumor, e (3) para aumentar a exposição do aspecto anterior do CPA.
Em preparação para a perfuração de canais ósseos ao redor do canal, a CIA dura é elevada a partir das paredes superior e inferior do canal com um dissector rombo. Os cochos, que devem ser mais largos ao nível do poro, são escavados com uma rebarba cortante. À medida que os cochos são desenvolvidos, uma fina casca de osso é deixada sobre a dura-máter das paredes superior e inferior da CIA. Quando os cochos estão completamente desenvolvidos, as restantes conchas ósseas são progressivamente desbastadas com o lado da rebarba diamantada até que a dura-máter seja exposta. A irrigação copiosa é utilizada para prevenir lesões térmicas em estruturas neurais. Muitas vezes, a dura-máter CIA pode ser suavemente retraída com uma sucção fenestrada, permitindo a remoção completamente atraumática dos fragmentos de casca de ovo ósseo restantes, que podem ser elevados da CIA dura exposta. Esta técnica expõe 180 a 270 graus da circunferência da CIA.
Cautela deve ser exercida no desenvolvimento dos canais superior e inferior, devido à proximidade do nervo facial e do bulbo jugular. A largura do canal inferior varia de acordo com a localização do bulbo jugular. Quando o bulbo jugular é excepcionalmente alto, pode ser impossível criar uma calha óssea inferior ao nível do meato, embora a exposição do fundo seja tipicamente livre. A compensação do acesso inferior limitado associado a uma ampola jugular alta é geralmente possível através da criação de uma calha superior invulgarmente larga e profunda. Exposição adicional da IAC a partir de cima também pode ser obtida através da retracção do tendorium.
Em tentativas de conservação auditiva, a extensão lateral da abertura da IAC deve ser restrita a aproximadamente os dois terços mediais da IAC porque a abertura lateral de um terço para expor o fundo pode resultar numa ruptura do vestíbulo ou da comuna crua, militando contra a conservação auditiva. A decisão quanto à abertura lateral da CIA depende da extensão lateral intracanalicular do tumor, que pode ser prevista com precisão a partir da RM pré-operatória com gadolínio.16,23 Alternativamente, a abertura lateral pode ser limitada com a premissa de que uma inspeção indireta e a liberação do tumor da CIA lateral podem ser obtidas satisfatoriamente. Este método tem o risco de deixar o tumor residual na CIA lateral, no entanto. Para evitar este problema, alguns cirurgiões têm defendido curetagem cega usando curetas especiais de ângulo reto seguidas de inspeção do fundo com um pequeno espelho ou endoscópio para validar a extensão da ressecção tumoral.24,25
Com estes métodos, distinguir o tumor residual dos nervos vestibulares transgredidos e a dura-máter traumatizada é às vezes difícil. A dissecção do tumor do fundo do útero sem visualização direta corre o risco de deixar o tumor residual bem vascularizado com potencial para recidiva clinicamente significativa.26,27 Defendemos a exposição da CIA lateralmente a um ponto além da interface tumoral, onde o CN VII nu e o CN VIII residual possam ser visualizados. Este processo às vezes pode requerer a abertura do canal para o fundo, com consequente entrada em estruturas labirínticas e sacrifício da audição residual. Tem sido proposto que uma melhor visualização do fundo do útero pode ser obtida pela esqueletização dos canais semicirculares posterior e superior.28 Similarmente, tem sido demonstrado que a ressecção parcial do canal semicircular posterior pode ser útil no aumento da exposição do fundo do útero.29
Após a conclusão da exposição da CIA, a barragem de borracha e os penhor de Gelfoam são removidos. A duração da CIA é aberta ao longo do longo eixo do canal com microscissas de ângulo reto, afiadas e viradas para cima, trabalhando no sentido medial a lateral. Esta incisão é colocada de forma ligeiramente excêntrica e enviesada para o lado superior para evitar a criação de um longo flap sobre o curso do nervo facial. Os retalhos duros são refletidos superior e inferiormente, expondo o conteúdo da CIA.