INDUÇÃO E MANUTENÇÃO DA ANESTESIA
Os princípios do manejo intra-operatório dos procedimentos cirúrgicos cardiotorácicos são baseados na compreensão da fisiopatologia de cada processo da doença e no conhecimento funcional dos efeitos das diversas intervenções anestésicas e outras intervenções farmacológicas sobre a condição de um determinado paciente. A seleção de uma técnica de indução depende do grau de disfunção cardíaca, do defeito cardíaco e do grau de sedação proporcionado pela pré-medicação. Em crianças com boa reserva cardíaca, as técnicas de indução podem ser bastante variadas, desde que a indução seja cuidadosa e bem monitorizada. A titulação dos agentes de indução é mais importante que a técnica anestésica específica em pacientes com reserva cardíaca razoável. Um amplo espectro de técnicas de indução anestésica com uma variedade de agentes tem sido usado com segurança e sucesso, tais como sevoflurano e óxido nitroso; cetamina intravenosa ou intramuscular; ou propofol intravenoso, fentanil, midazolam ou tiopental.83,110,114 Para neonatos submetidos à cirurgia de coração aberto, as induções opióides-relaxantes são mais prevalentes, enquanto crianças mais velhas com reserva cardíaca suficiente tipicamente recebem induções inalatórias com sevoflurano. A aplicação do creme EMLA (emulsão de lidocaína 2,5% e prilocaína 2,5%) no local de inserção da cânula intravenosa facilita a canulação e minimiza a dor e o stress do paciente. A cetamina tem sido o agente mais popular para indução anestésica em pacientes com condições cianóticas, pois aumenta a resistência vascular sistêmica e o débito cardíaco, diminuindo assim a magnitude do shunting direita-esquerda. A administração de cetamina pode ser administrada por via intravenosa ou intramuscular. Uma injeção intramuscular pode resultar em dor, agitação e subseqüente dessaturação arterial.
Induções de haleação são geralmente bem toleradas pela maioria das crianças. Uma indução inalatória com sevoflurano pode ser facilmente e seguramente realizada mesmo em pacientes cianóticos, como a tetralogia de Fallot. Nestes pacientes, que estão em risco de manobras da direita para a esquerda e dessaturação sistêmica, a oxigenação é bem mantida com uma via aérea patente e ventilação normal.42 O manejo hábil das vias aéreas e a eficiência da ventilação são um componente igualmente essencial da seleção durante a indução anestésica. Embora seja essencial compreender as complexidades das derivações e alterações da resistência vascular, os efeitos das vias aéreas e da ventilação sobre o sistema cardiovascular são de primordial importância durante a indução anestésica.
Após a indução anestésica, o acesso intravenoso é estabelecido ou aumentado conforme apropriado. Um relaxante muscular não-despolarizante é geralmente administrado e um opióide intravenoso e/ou agente inalatório é escolhido para anestesia de manutenção. A criança é pré-oxigenada com FiO2 a 100% e um tubo endotraqueal nasal lubrificado é posicionado cuidadosamente. Um tubo nasal é geralmente selecionado porque a maioria dos pacientes requer um período de ventilação mecânica pós-operatória e a via nasal proporciona maior estabilidade e conforto ao paciente em comparação com a via oral. Recomenda-se algum grau de pré-oxigenação alveolar mesmo no lactente cuja perfusão sistêmica pode ser prejudicada pela diminuição da RVP, com consequente aumento do fluxo sanguíneo pulmonar. Esta manobra retarda a dessaturação durante a intubação. Se a criança chega à sala de cirurgia com um tubo endotraqueal no lugar, é nossa prática mudá-lo. Secreções inspiradas em um tubo com diâmetro interno pequeno podem causar obstrução significativa ao fluxo de gás. Durante períodos de bypass quando a ventilação umidificada é interrompida, pode ocorrer obstrução significativa do tubo endotraqueal. Isto pode ser minimizado colocando um novo tubo endotraqueal no início do procedimento.
Devido à diversa gama de defeitos cardíacos congênitos e procedimentos cirúrgicos, um plano de manejo anestésico individualizado é essencial. A manutenção da anestesia nestes pacientes depende da idade e do estado do paciente, da natureza do procedimento cirúrgico, da duração da circulação extracorpórea e da necessidade de ventilação pós-operatória. Uma avaliação dos objetivos hemodinâmicos destinados a diminuir as condições de carga fisiopatológica deve ser desenvolvida para cada paciente, aproveitando os efeitos qualitativos conhecidos de agentes anestésicos específicos e estratégias ventilatórias. Estes planos individualizados também devem se integrar com os objetivos gerais perioperatórios para configurar o anestésico ideal. Em crianças com defeitos complexos que requerem suporte ventilatório inotrópico e mecânico pré-operatório, geralmente é escolhido um anestésico de indução e manutenção hemodinâmica cuidadosamente controlada com um opióide potente. Em pacientes com CIA simples ou defeito do septo ventricular (CIV), um potente agente inalatório é preferido como o agente anestésico principal. Isto permite uma extubação pós-operatória precoce e um período menos prolongado de monitorização em terapia intensiva. Mais importante que as técnicas e drogas anestésicas específicas é a execução competente do plano anestésico levando em conta a resposta do paciente às drogas, as alterações associadas à manipulação cirúrgica e o reconhecimento precoce das complicações intra-operatórias.
As alterações relatadas na pressão arterial e freqüência cardíaca dos agentes inalatórios em crianças normais também são observadas em pacientes pediátricos cirúrgicos cardíacos. Embora tanto o halotano quanto o isoflurano diminuam a pressão arterial em neonatos, lactentes e crianças, as propriedades vasodilatadoras do isoflurano podem melhorar a contratilidade miocárdica geral, em comparação com os efeitos do halotano.96 Apesar da melhora da reserva cardíaca com isoflurano, a incidência de laringoespasmo, tosse e dessaturação durante a indução anestésica limita seu uso como agente indutor em crianças com cardiopatias congênitas.35 O uso de potentes agentes inalatórios como anestésicos primários deve ser reservado para a criança com reserva cardiovascular adequada que é candidata à extubação pós-operatória precoce. Nestes pacientes, a depressão miocárdica e hipotensão associada ao uso de agentes inalatórios é bem tolerada. Exemplos incluem fechamento de uma CIA ou CIV, excisão de uma membrana subaórtica discreta, estenose pulmonar ou aórtica, ligadura de um canal arterial patente (PDA) e reparo de coarctação da aorta.
Sevoflurano oferece um aroma mais tolerável sem a magnitude da depressão miocárdica que acompanha o halotano.116 Hemodinamicamente, o sevoflurano tende a produzir alguma taquicardia, particularmente em crianças mais velhas, e a preservar a pressão arterial sistêmica.71 As reduções na freqüência cardíaca e na pressão arterial sistêmica são mais modestas em bebês anestesiados com sevoflurano quando comparadas aos controles de halotano, enquanto os primeiros apresentam evidências ecocardiográficas de contratilidade normal e índice cardíaco.63,139 Controvérsias continuam a cercar os potenciais subprodutos tóxicos da anestesia com sevoflurano, tanto relacionados ao metabolismo do paciente quanto à produção do Composto A no circuito respiratório da anestesia. Enquanto a importância do Composto A na prática adulta permanece incerta, evidências sugerem que a produção dessa toxina diminui significativamente em crianças.36
Crianças com cardiopatia congênita complexa e reserva cardíaca limitada demandam uma técnica anestésica que proporcione estabilidade hemodinâmica. Os agentes inalatórios são menos bem tolerados como anestésico primário em pacientes com reserva cardíaca limitada, especialmente após a circulação extracorpórea. O fentanil e o sufentanil são excelentes anestésicos de indução e manutenção para este grupo de pacientes. Doses baixas a moderadas destes opiáceos podem ser suplementadas com anestésicos inalatórios. A adição de baixas concentrações de agentes inalatórios a doses menores de opióides encurta ou elimina a necessidade de ventilação mecânica pós-operatória, mantendo a vantagem da estabilidade hemodinâmica intra-operatória. A ventilação mecânica pós-operatória será necessária quando for utilizada uma técnica de alta dose de opióides. O efeito hemodinâmico do fentanil na dose de 25 mcg/kg com pancurônio administrado a lactentes no pós-operatório após a correção operatória de uma cardiopatia congênita não mostra alteração na pressão atrial esquerda, pressão da artéria pulmonar, resistência vascular pulmonar e índice cardíaco e uma pequena diminuição na resistência vascular sistêmica e na pressão arterial média.59 Doses mais elevadas de fentanil a 50 a 75 mcg/kg com pancurônio resultam em uma queda ligeiramente maior na pressão arterial e freqüência cardíaca em lactentes submetidos à correção de cardiopatias congênitas complexas.57 Apesar da ampla margem de segurança exibida por esses opióides, uma população selecionada de lactentes e crianças com função hemodinâmica marginalmente compensada sustentada por catecolaminas endógenas pode manifestar alterações cardiovasculares mais extremas com essas doses. O fentanil também tem demonstrado bloquear a vasoconstrição pulmonar induzida pelo estímulo e contribui para a estabilidade da circulação pulmonar em neonatos após a correção da hérnia diafragmática congênita.60 Assim, o uso do fentanil pode ser extrapolado para a sala de cirurgia, onde a estabilização da resposta vascular pulmonar em recém-nascidos e lactentes jovens com leitos vasculares pulmonares reativos é crucial para o desmame da circulação extracorpórea e a estabilização do fluxo de shunt.