Tela, avaliação e acompanhamento do câncer colorretal
Tela em adultos de risco médio
Recomendações para a triagem do câncer colorretal variam entre as principais organizações neste campo – como a American Cancer Society (ACS), a Organização Mundial de Saúde (OMS), a US Preventive Services Task Force (USPSTF) e o American College of Physicians (ACP). No entanto, geralmente recomenda-se agora que adultos de risco médio iniciem o rastreio do cancro colorrectal aos 45 anos de idade. Existem algumas opções de rastreio aprovadas, das quais a colonoscopia a cada 10 anos é a mais comum nos Estados Unidos.
Outros testes que rastreiam o cancro do cólon incluem testes anuais de sangue oculto fecal (FOBT) e testes imuno-histoquímicos fecais (FIT), bem como testes de ADN de fezes (testes de ADN multialvo). O enema de bário é raramente realizado hoje em dia; modalidades mais recentes, como a colonografia por tomografia computorizada (CT), têm ganho uma aceitação mais ampla.
Avaliação e remoção de pólipos
O achado de um pólipo maior que 1 cm de diâmetro durante a sigmoidoscopia é uma indicação para o exame do cólon inteiro, pois 30-50% desses pacientes têm pólipos adicionais. Embora a controvérsia continue quanto à indicação da colonoscopia para pacientes com um pólipo ou pólipos menores que 1 cm, a crença geral é que a maioria dos cânceres surge em pólipos adenomatosos pré-existentes, o que deve levar a um exame colonoscópico completo, independentemente do tamanho.
As lesões polipóides observadas no enema de bário podem representar pseudopolipos, pólipos verdadeiros ou carcinomas. A colonoscopia pode ser utilizada para diferenciar entre estes e pode, de forma semelhante, ser utilizada para distinguir entre as estreituras benignas e malignas, que não podem ser realizadas com precisão apenas com estudos radiológicos.
Quando os sinais e sintomas clínicos sugerem câncer de cólon ou quando o rastreamento (por radiografia ou sigmoidoscopia) identifica um tumor de intestino grosso, deve ser realizado um exame colonoscópico completo para obtenção de amostras de biópsia e para busca de lesões sincrônicas. Os resultados da colonoscopia podem também ter implicações no plano de tratamento cirúrgico.
O diagnóstico histológico deve basear-se no exame do pólipo completamente excisado. Em geral, todas as lesões polipoides de diâmetro superior a 0,5 cm devem ser totalmente excisadas. Após a remoção de um grande (>2 cm) pólipo sésseis ou se houver preocupação de que um adenoma não tenha sido completamente excisado, a colonoscopia de repetição deve ser geralmente realizada em 3-4 meses. Caso reste tecido residual, este deve ser ressecado e a colonoscopia deve ser repetida em mais 3-4 meses.
Em pacientes com pólipos identificados no exame inicial, a American Cancer Society recomenda que a colonoscopia de acompanhamento seja realizada com base no número e tipo de pólipo, bem como no grau de displasia, da seguinte forma :
-
Pacientes com pequenos pólipos retais hiperplásicos podem ser tratados como pacientes com um risco médio de câncer, com colonoscopia ou outro rastreio em horário semelhante
-
Indivíduos com um ou dois adenomas tubulares sub-1-cm com displasia de baixo grau devem receber colonoscopia 5-10 anos após a remoção do pólipo
-
Pacientes com três a 10 adenomas ou um adenoma maior que 1 cm ou que tenham qualquer adenoma com características de alto grau ou de vilosidade devem receber seguimento-até colonoscopia 3 anos após a remoção
-
Os pacientes com mais de 10 adenomas no exame inicial devem ser submetidos a colonoscopia dentro de 3 anos
-
Os pacientes com adenomas sésseis que são removidos em pedaços devem ser submetidos aup colonoscopia 2-6 meses após a remoção
Recepção intestinal actual ou anterior para cancro do cólon
Por causa das potenciais implicações para o plano operatório, A colonoscopia pré-operatória deve ser realizada em pacientes que devem ser submetidos a uma ressecção intestinal para cancro do cólon. Os pacientes que já tiveram um câncer de intestino grosso removido devem realizar uma colonoscopia de 6 meses a 1 ano após a cirurgia, seguida de uma colonoscopia anual em duas ocasiões. Algumas autoridades acreditam que a colonoscopia deve então ser realizada a cada 3 anos se os resultados de todos estes estudos forem negativos.
História familiar de câncer
Indivíduos com história familiar de polipose adenomatosa familiar (FAP) ou síndrome de Gardner são recomendados a serem submetidos a testes genéticos e sigmoidoscopia ou colonoscopia flexível a cada 12 meses, começando na idade de 10-12 anos até a idade de 35-40 anos, se negativa. Considere a colectomia total para estes indivíduos porque eles têm um risco de quase 100% de desenvolver câncer de cólon aos 40 anos de idade. A colonoscopia não é tão eficaz na prevenção do cancro do cólon nestas circunstâncias como no caso dos pólipos em geral.
Os indivíduos que têm um parente de primeiro grau diagnosticado com cancro do cólon ou adenomas com menos de 60 anos, ou que têm múltiplos parentes de primeiro grau diagnosticados com cancro do cólon ou adenomas, devem ser submetidos à colonoscopia de rastreio a cada 3-5 anos, começando aos 40 anos de idade ou a uma idade 10 anos mais nova do que a do diagnóstico familiar mais precoce, o que ocorrer primeiro.
O diagnóstico de câncer colorretal hereditário não-polipose (HNPCC) deve ser considerado em pessoas que têm vários parentes com câncer colorretal, particularmente se um ou mais parentes desenvolveram câncer quando tinham menos de 50 anos de idade. O HNPCC é um distúrbio autossômico dominante com um risco de desenvolvimento de câncer colorretal ao longo da vida de aproximadamente 70%.
Estes pacientes devem ser avaliados colonoscopicamente a cada 1-2 anos de idade, a partir dos 20-25 anos de idade ou 10 anos mais cedo do que no caso do índice (o que ocorrer primeiro). Realizar a triagem anual em pacientes com mais de 40 anos.
Gerenciamento da doença inflamatória intestinal
Embora muitos pacientes não necessitem de colonoscopia para o diagnóstico de doença inflamatória intestinal (DII), o procedimento é uma ajuda importante no acompanhamento e no manejo de pacientes com colite ulcerativa ou doença de Crohn (veja as imagens abaixo). A colonoscopia é mais sensível que o enema de bário para determinar a extensão anatômica do processo inflamatório e é útil quando os estudos clínicos, sigmoidoscópicos e radiológicos são inadequados. A colonoscopia com múltiplas biópsias é indicada para diferenciar a colite ulcerativa da doença de Crohn.
Doença inflamatória intestinal. Colite severa notada durante a colonoscopia. Mucosa é grosseiramente desnudada, com hemorragia activa notada. A paciente teve seu cólon ressecado muito pouco tempo depois desta visão ter sido obtida. 
Colite ulcerativa como visualizada com colonoscópio. 
Imagem colonoscópica de úlcera grande e inflamação do cólon descendente em menino de 12 anos com doença de Crohn. O horário de vigilância do câncer varia em pacientes com doença inflamatória. Pacientes com pancolite há mais de 7-10 anos e pacientes com colite ulcerativa do lado esquerdo há mais de 15 anos correm um risco maior de desenvolver câncer de cólon. A recomendação actual para o rastreio da colonoscopia para estes grupos é de 1 a 2 anos. Para pacientes com doença de Crohn do cólon, o mesmo cronograma de vigilância colonoscópica é garantido.
Idealmente, porque diferenciar alterações inflamatórias das pré-malignas pode ser difícil, a colonoscopia para fins de vigilância não deve ser realizada durante períodos de colite ativa, e biópsias de áreas de menor inflamação devem ser preferidas. Tem sido sugerido que até 64 biópsias são necessárias para atingir 95% de sensibilidade na pesquisa de displasia em pacientes com DII.
Novas tecnologias, incluindo cromobioendoscopia, endoscopia de ampliação e imagens de banda estreita, podem melhorar a detecção de displasia durante a colonoscopia de vigilância e permitir que endoscopistas façam menos biópsias, mas de maior rendimento.
Para informações adicionais sobre esses tópicos, veja Colite Ulcerativa, Doença Inflamatória intestinal e Doença de Crohn.
Identificação e tratamento dos locais de sangramento agudo
No caso de sangramento gastrointestinal (GI) mais baixo, a colonoscopia pode ser útil não só para localizar o local de sangramento, mas também, potencialmente, para permitir a intervenção terapêutica. A terapia endoscópica com injeção de epinefrina, eletrocauterização, coagulação do plasma de argônio (APC), terapia com bandas e/ou clipes pode ser usada para tratar várias causas de sangramento dos GI inferiores, incluindo síndrome de coagulação pós-polipectomia, diverticula, malformações arteriovenosas (MVA), hemorróidas e lesão da mucosa induzida por radiação.
No cenário agudo, o endoscopista pode ser limitado pela má visualização em um cólon despreparado e pelos riscos de sedação em um paciente com sangramento agudo. Um preparo de purga pode ser considerado, usando 4 L de polietilenoglicol (por exemplo, GoLYTELY, CoLyte) por via oral durante 2 horas ou via sonda nasogástrica, conforme tolerado pelo paciente.
Se a fonte de sangramento não puder ser determinada por meio de colonoscopia, a angiografia ou um exame de medicina nuclear pode ser necessário. Estudos radiográficos devem ser realizados antes da colonoscopia quando há suspeita de perfuração ou obstrução.
Descompressão do cólon
Um vólvulo é uma torção de um segmento do intestino, mais comumente no cólon sigmóide e no ceco, o que freqüentemente causa uma obstrução intestinal e pode levar à isquemia. Os pacientes apresentam dor abdominal, náuseas/vómitos, obstipação e distensão abdominal. A intervenção cirúrgica é geralmente recomendada para um vólvulo cecal. A colonoscopia/sigmoidoscopia pode ser utilizada para descomprimir o cólon no caso de vólvulo sigmóide através do avanço do endoscópio pelo segmento torsed do intestino. Uma grande expulsão de ar indica uma redução bem sucedida.
A pseudo-obstrução aguda do cólon (síndrome de Ogilvie) é uma condição clínica caracterizada por sinais e sintomas de uma obstrução aguda do intestino grosso, na ausência de uma causa mecânica. Quando o tratamento de suporte falha, a descompressão endoscópica pode ser considerada para prevenir a isquemia e perfuração intestinal. Este é um procedimento tecnicamente difícil e deve ser realizado com o uso de insuflação mínima de ar e sem preparação prévia de laxante oral.
Quando a colonoscopia parece ser benéfica no manejo de pacientes com síndrome de Ogilvie, ela está associada a um maior risco de complicações, e ensaios randomizados não foram feitos para estabelecer a sua eficácia.