DOI: 10.19102/icrm.2013.040304
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Atrioventricular Nodal Ablation and Pacemaker Therapy: Don’t Throw the Baby Out with the Bathwater
Atrial fibrillation (AF) remains the most common arrhythmia encountered in clinical practice. Com o envelhecimento da população, mais pessoas estão vivendo com fatores de risco para FA por mais tempo e, como tal, a prevalência da arritmia está aumentando.1 Além disso, pacientes com FA freqüentemente adquirem estados adicionais de doença cardiovascular que influenciam negativamente seus resultados, bem como sua resposta às terapias farmacológicas e não-farmacológicas.2 Estratégias de tratamento continuam a evoluir à medida que a demanda e a necessidade de terapia aumenta. Dada a extensão da carga da doença, as estratégias farmacológicas continuam a ser essenciais. Entretanto, muitos pacientes tratados contemporaneamente são ou foram tratados com medicamentos antiarrítmicos, mas a progressão da FA e das doenças relacionadas à FA progride apesar da exposição aos medicamentos.2 Infelizmente, o papel e a abordagem da ablação dos cateteres ainda não está definido, e os ensaios de longo prazo do ritmo e outros resultados relacionados à doença são limitados.3-6 Dados esses dados, não é surpreendente que o tratamento e a compreensão da FA dominem o campo da eletrofisiologia.
Não há escassez de avanços tecnológicos não-farmacológicos para tratar a fibrilação atrial. Tanto cirurgiões como eletrofisiologistas encontram continuamente uma onda gigantesca de tecnologia, toda projetada para influenciar favoravelmente os resultados e a segurança através de diversas vias. Há novos sistemas de fornecimento de energia, tecnologias de ponta de cateter, avanços de sensores de ponta de cateter, sistemas de ablação robótica, múltiplos sistemas de mapeamento tridimensional, novas abordagens de monitoramento de temperatura esofágica, novos conceitos de ablação que vão desde abordagens anatômicas até aquelas que incorporam princípios de eletrofisiologia estabelecidos, ferramentas de prevenção de derrames baseados em dispositivos e estratégias abrangentes para limitar a exposição da fluoroscopia a pacientes e funcionários. Muitas dessas mudanças parecem ter um impacto favorável na segurança e eficácia dos tratamentos da FA, mas infelizmente os tratamentos de doenças permanecem inadequados, particularmente em pacientes com FA que são persistentes ou persistentes há muito tempo, têm outras doenças cardiovasculares, ou pertencem a subgrupos pouco estudados. Além disso, estes avanços impulsionados pela tecnologia têm um custo. No complexo clima econômico atual de reembolso e prestação de cuidados de saúde a uma população envelhecida, essas tecnologias serão examinadas não apenas pela eficácia e segurança, mas também por uma relação custo-benefício.
Então, neste ambiente complexo de FA, qual é o papel da ablação dos nós AV e do implante do marcapasso? Nesta edição da revista, Vaidya e colegas7 apresentam uma excelente e abrangente revisão do tema da ablação dos nós AV e do implante de marcapasso. Os resultados a longo prazo dos pacientes que são submetidos à ablação dos nós AV e ao implante de marcapasso são favoráveis. Especificamente, as taxas de sobrevida após a ablação do nó AV são semelhantes àquelas observadas em uma população geral de idade e sexo semelhantes.8 Além disso, a qualidade de vida em geral melhora após a ablação do nó AV, bem como muitas métricas de insuficiência cardíaca.9 Assim, se a terapia melhora a mortalidade e a morbidade em pacientes com FA, por que consideramos em grande parte como uma última opção?
Primeiro, há preocupação com a dependência do marcapasso. Felizmente, os marcapassos de geração atual e as tecnologias de chumbo são excepcionalmente estáveis e previsíveis. Além disso, o monitoramento domiciliar na maioria dos dispositivos implantáveis permite a compreensão contínua da função do chumbo e do marcapasso, da longevidade estimada e da arritmia. Em seguida, relatos precoces de morte súbita levantaram preocupações sobre a segurança da abordagem, mas as mudanças na programação atual com uma redução gradual nas taxas ventriculares parecem resolver esta complicação.10 Finalmente, uma das preocupações mais difundidas é expor o paciente às consequências a longo prazo da estimulação apical ventricular direita. A estimulação ventricular direita isolada pode reduzir a função cardíaca, particularmente em pacientes com disfunção ventricular esquerda pré-existente.11 Claramente há pacientes que experimentam disfunção ventricular esquerda na presença da estimulação ventricular direita, mas em geral a maioria dos pacientes não a experimenta. Entretanto, a alternativa, um sistema de estimulação biventricular, não aumenta significativamente a mortalidade, o estado funcional e a função cardíaca em populações gerais após a ablação do nó AV, em comparação com a estimulação ventricular direita isolada quando colocada na frente.12 Entretanto, o planejamento da estratégia de estimulação ventricular pode minimizar o risco de declínio com a estimulação ventricular direita isolada, optando por colocar um sistema biventricular naqueles com função cardíaca comprometida. Por exemplo, no estudo PAVE de pacientes com fração de ejeção <45%, parece haver uma melhora na insuficiência cardíaca, status funcional e qualidade de vida quando um marcapasso biventricular é implantado ao invés de um sistema de estimulação ventricular direita.11 Tenho muita esperança de que o marcapasso e a ablação do nó AV em comparação à terapia com medicamentos em pacientes idosos sintomáticos com fibrilação atrial (ensaio PACIFIC) possa ser realizado para fornecer uma visão real do papel das terapias farmacológicas, da ablação do nó AV e do método de estimulação ventricular após a ablação do nó AV na população idosa.
Em geral, a ablação do nó AV e o implante do marcapasso é uma terapia durável e eficaz em pacientes com FA. Também proporciona benefícios abrangentes em muitos pacientes, permitindo a redução do uso de medicamentos e da exposição à polifarmácia. Como tal, com apenas modestas preocupações de resultados em comparação com outras terapias, muitas das quais não são substanciadas, ao deslocar esta terapia para uma abordagem de último recurso estamos a deitar o bebé fora com a água do banho? Certamente com base na revisão muito agradável da edição deste mês da Revista, a terapia merece ser cuidadosamente considerada nos nossos pacientes com FA, e em geral o seu papel no tratamento da FA reexaminada.
T. Jared Bunch, MD
E-mail: [email protected]
Departamento de Cardiologia
Intermountain Heart Rhythm Specialists
Intermountain Medical Center
Murray, UT
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