Doença depressiva maior (DMD) e transtornos de espectro bipolar estão associados a alguns sintomas do transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) – e totalmente definido. Muitas experiências traumáticas podem levar a essa comorbidade, sendo a mais comum a exposição ou o combate testemunhal para homens e o estupro e abuso sexual para mulheres.1
Trauma tem grandes implicações prognósticas e terapêuticas para pacientes afetivamente doentes, incluindo aqueles cujos sintomas não atendem aos critérios diagnósticos completos do TEPT. Este artigo tem como objetivo ajudar os clínicos por:
- apresentar evidências que caracterizam a sobreposição entre os distúrbios afetivos e o TEPT
- rever evidências de que o espectro bipolar pode ser mais amplo do que geralmente se pensa, uma visão que afeta o tratamento do TEPT
- porporpor um caso de triagem rotineira do TEPT para todos os pacientes com doenças afetivas
- recomendar tratamentos de TEPT adaptados ao distúrbio comorbido afetivo do paciente.
P>Relaxamento de trauma e doença afetiva
p>PTSD é notavelmente comorbido com transtornos de humor. Americanos com MDD e transtorno bipolar (DPB) são 7 e 9,4 vezes, respectivamente, mais propensos a atender critérios para TEPT do que pessoas da população em geral, de acordo com odds ratios Kessler et al2 calculados a partir da base de dados do National Comorbidity Survey.
Eu nunca vi um paciente com TEPT que também não atendesse aos critérios para um transtorno afetivo. A concordância do TEPT e da MDD não é o produto de critérios diagnósticos sobrepostos. Rather, evidence indicates these are distinct diagnostic entities.3 A review of diagnostic criteria for PTSD and hypomania/mania leads to the same conclusion.
Bipolar spectrum disorders
DSM-IV-TR assumes that mood disorders fall neatly into boxes. Other data (Table 1)4–8 indicate that these disorders fall along a continuum or—more conservatively—that the scope of bipolarity is much wider than DSM-IV-TR recognizes. This is a controversial topic, and the individual clinician’s position could impact how one manages PTSD patients.
Table 1
Evidence of bipolar spectrum features in major depressive episodes
| Study | Design | Conclusion |
|---|---|---|
| Akiskal and Mallya, 19874 | 200 community mental health clinic patients diagnosed as having MDD | 50% could be classified as having a bipolar disorder |
| Benazzi, 19975 | 203 consecutively presenting patients with depression | 45% met criteria for bipolar II disorder |
| Akiskal and Benazzi, 20056 | 563 consecutive patients presenting with a DSM-IV-diagnosed MDE | 58% showed features of bipolar II disorder |
| Akiskal et al, 20067 | 493 patients in a French national study presenting with MDE | 65% were determined to fall along the ‘bipolar spectrum’ |
| Rabakowski et al, 20058 | 880 Polish outpatients presenting with MDE | 40% met criteria for bipolar disorder |
| MDD: major depressive disorder; MDE: major depressive episode | ||
Neste artigo, eu incluo o transtorno bipolar I, transtorno bipolar II e depressão mista dentro dos “transtornos do espectro bipolar”.” Se alguém aceita isto – e eu aceito – segue-se que 50% a 70% de todos os principais episódios depressivos (EDMs) são bipolares por natureza.4-9 Dependendo do seu ambiente de prática, você pode ver uma maior ou menor taxa base de distúrbios de espectro bipolar.
Depressão mista não é reconhecida no DSM-IV-TR, e o propósito deste artigo não é defender sua inclusão como um fenômeno de espectro bipolar. Uma definição proposta de depressão mista9 requer a presença de uma MDE contaminada por ≥3 características de hipomania ou mania, sem euforia ou auto-estima/grandiosidade inflada (Tabela 2).10
Alguns especialistas acreditam que episódios de hipomania e mania ocorrem freqüentemente no curso da doença de pessoas com depressão mista; de fato, a depressão mista é um preditor de um curso bipolar. Ela é observada em ambientes ambulatoriais9 e hospitalares.11 As formas comuns de depressão mista apresentam combinações de irritabilidade, agitação psicomotora (leve a grave), aumento da falabilidade (que pode ficar aquém da fala franca pressionada), corrida ou pensamentos “lotados” (ou “excesso de atividade mental”), e distractibilidade. Além do aumento da auto-estima/grandiosidade, quaisquer sintomas dentro do critério B do DSM-IV-TR para um episódio hipomaníaco ou maníaco podem ser vistos em depressão mista. A psicose é um critério de exclusão para depressão mista.
Depressão mista responde mal à monoterapia antidepressiva. Estudos de validação sugerem que a depressão mista é uma variante bipolar, determinada pela sua capacidade de prever um curso bipolar e sua associação com uma história familiar de transtorno bipolar e idade de início.9A. Um período distinto de humor persistentemente elevado, expansivo ou irritável, com duração de pelo menos 4 dias, que é claramente diferente do habitual humor não depressivo.B. Durante o período de perturbações do humor, 3 ou mais dos seguintes sintomas persistiram (4 se o humor for apenas irritável) e têm estado presentes em grau significativo:
1) aumento da auto-estima ou grandiosidade
2) diminuição da necessidade de dormir (por exemplo, sente-se descansado após apenas 3 horas de sono)
3) mais falador do que o habitual ou pressão para continuar a falar
4) fuga de ideias ou experiência subjectiva de que os pensamentos estão a correr
5) distractibilidade (ou seja atenção muito facilmente atraída para estímulos externos sem importância ou irrelevantes)
6) aumento na atividade direcionada por metas (seja socialmente, no trabalho ou na escola, ou sexualmente) ou agitação psicomotora
7) envolvimento excessivo em atividades prazerosas que têm um alto potencial de consequências dolorosas (por exemplo, a pessoa se envolve em compras desenfreadas, indiscrições sexuais, ou investimentos comerciais tolos).
>br>>p> Fonte: Manual de diagnóstico e estatística de distúrbios mentais, 4ª ed, texto rev. Washington, DC: Associação Psiquiátrica Americana; 2000