A capacidade de acomodação para tarefas visuais próximas e intermediárias diminui muito com a idade, devido ao início da presbiopia. Os pacientes em sua quinta década considerando lentes de contato, cirurgia refrativa a laser ou cirurgia de catarata necessitarão de óculos para visão próxima e intermediária se conseguirem emmetropia e excelente distância UCVA em ambos os olhos.
Monovisão tem sido amplamente praticada, historicamente com a correção de lentes de contato e mais recentemente com o LASIK para auxiliar com a UCVA próxima após a cirurgia refrativa. Entretanto, o maior grupo de pacientes que são adequados para monovisão são aqueles submetidos à cirurgia de catarata.
Embora os implantes multifocais sejam uma alternativa à monovisão, o paciente compromete a qualidade visual e pode experimentar disfotometria, como halos, o que alguns pacientes consideram inaceitável. Uma LIO acomodadora seria ideal, mas a eficácia e os resultados refrativos dos modelos atuais são de certa forma imprevisíveis. Portanto, minha preferência pessoal nos últimos 5 anos tem sido utilizar a monovisão como uma solução eficaz para pacientes que desejam um maior nível de independência de óculos, tanto para a distância como para perto, após a cirurgia de catarata.
I alvo emmetropia para a distância no primeiro olho preferivelmente dominante e um resultado refrativo de -1,25 D esfera no segundo olho após a cirurgia de catarata. A todos os pacientes que atingem 6/9 ou melhor UCVA no primeiro olho é oferecida a escolha de uma refração alvo de emmetropia ou miopia modesta (-1,25 D) no segundo olho.
SATISFAÇÃO DE COUNSELHO E PATIENTE
O aconselhamento necessário para esta técnica de monovisão modificada é simples e eficiente em termos de tempo. Após a cirurgia no primeiro olho estar completa, demonstro o tipo de visão que será alcançada com a adição da esfera 1,25 D. Isto é feito com um quadro experimental no olho recentemente operado à distância. O paciente pode perceber imediatamente a redução da visão à distância e a melhoria da visão ao perto que irá experimentar se a refracção alvo for alcançada no segundo olho. Aproximadamente 50% dos pacientes escolhem ser emmetropicais em ambos os olhos para a distância e dependem da leitura dos óculos; os restantes escolhem a monovisão.
A minha preferência é realizar a cirurgia no olho dominante em primeiro lugar; no entanto, ainda assim, vou optar por realizar a cirurgia inicialmente no olho com o maior nível de catarata e menor acuidade visando a emmetropia, independentemente da dominância. Nessas circunstâncias, o olho dominante pode permanecer míope – uma situação referida como dominância cruzada. Eu não faço um teste inicial com lentes de contato porque os resultados são difíceis de interpretar na presença de cataratas significativas. Eu sempre aconselho aos pacientes que eles ainda precisarão de óculos de leitura para as letras miúdas, mas que serão independentes do espectáculo para as actividades intermédias e visuais mais próximas. A maioria dos pacientes, porém, acha que sua necessidade de óculos de leitura é mínima, sendo que muitos conseguem independência de óculos após a cirurgia.
A satisfação dos pacientes é extremamente alta com a monovisão. Em contraste com os implantes multifocais, pacientes infelizes são um fenômeno excepcionalmente raro. Acredito que o sucesso desta estratégia se deve ao nível de miopia orientada para a visão próxima. Uma refracção míope no olho próximo de -1,25 D é significativamente menor do que o nível utilizado com monovisão convencional em lentes de contacto. O alcance da miopia neste cenário preserva a estereoacuidade e evita a reduzida sensibilidade contratual que pode ocorrer com níveis mais altos de ametropia.
Astenopia devido à forte dominância também é improvável que ocorra quando a diferença entre as refrações nos dois olhos está no alcance de 1,25 D. Este nível de emmetropia pode ser considerado fisiológico, permitindo a fusão e a soma binocular em vez da supressão que pode ser necessária com níveis mais altos de ametropia. Este nível de monovisão não requer uma adaptação neural prolongada, que por vezes é necessária com implantes multifocais devido ao processamento necessário para lidar com as imagens incongruentes do ponto de vista espacial, inerentes aos implantes multifocais. Uma refracção alvo da esfera -1,25 D para visão próxima parece ser mais eficaz para a pseudofacía versus facía, devido à maior profundidade de foco de que gozam os indivíduos pseudofacicos. Isto é frequentemente descrito como pseudo-acomodação. Talvez monovisão não seja um termo apropriado para descrever a visão desfrutada por esses pacientes; termos alternativos como mini-monovisão, visão combinada e omni-visão podem ser mais apropriados.
P>Tenho muito cuidado com a biometria e utilizo LIOs tóricos, bem como incisões relaxantes de membros quando apropriado para assegurar que as refrações alvo para a emmetropia e visão próxima sejam alcançadas. No entanto, em comparação com os implantes multifocais, a técnica é mais robusta na presença de pequenos graus de desfocagem esférica e astigmatismo. Intervenções secundárias são extremamente incomuns, e a maioria dos pacientes está satisfeita com resultados refrativos na faixa de -1,00 a -1,50 D no olho próximo à visão. Uma das maiores vantagens da monovisão é que qualquer défice de acuidade perceptível pode ser corrigido com o uso ocasional de óculos, restaurando assim a acuidade binocular total e a qualidade da visão. A aceitação do uso de óculos pelos pacientes é importante porque muitos pacientes vão se desenvolver contra as mudanças de astigmatismo, assim como deteriorar a função macular com a idade. Também é possível realizar o LASIK se o paciente tiver astenopia devido à monovisão, embora pessoalmente eu não tenha achado isso necessário. Da mesma forma, a necessidade de procedimentos secundários como a capsulotomia a laser Nd:YAG não aumenta em relação à cirurgia convencional da catarata com implantes monofocais.
CONCLUSÃO
Todas as técnicas atualmente disponíveis para melhorar a visão próxima após a cirurgia da catarata implicam em algum grau de comprometimento. O comprometimento na sensibilidade ao contraste e qualidade da visão com multifocais pode ser considerado inaceitável por alguns pacientes, exigindo assim uma troca de lentes. A monovisão visando níveis mais elevados de miopia para a visão ao perto ofereceria altos níveis de independência de óculos para a leitura; contudo, as questões de estereoacuidade, sensibilidade ao contraste e dominância são mais desafiadoras. Em contraste, a técnica de monovisão modificada ou visão combinada produz um resultado previsível com um alto nível de satisfação do paciente.
Graham D. Barrett, MD, FRACO, é professor associado de oftalmologia no Instituto Leonístico de Oftalmologia e chefe do Departamento de Oftalmologia do Hospital Sir Charles Gairdner, ambos localizados em Nedlands, Oeste da Austrália. O Dr. Barrett pode ser contatado pelo telefone: +61 8 9381 0872; e-mail: [email protected].