Šablonu dohody o mlčenlivosti a mlčenlivosti HIPAA mohou používat zdravotnická zařízení, která chtějí získat závazný podpis od nového zaměstnance. Tento dokument se zaměří na výzvu k zachování důvěrnosti, jak je definována v zákoně o přenositelnosti zdravotního pojištění z roku 1996 a v pravidle HIPAA Omnibus z roku 2013. Když zdravotnické zařízení přijme nového zaměstnance, musí se vyrovnat se skutečností, že tento nový zaměstnanec bude vystaven značnému množství důvěrných informací o zařízení, zaměstnancích, a dokonce i o pacientech. Od nového zaměstnance bude třeba získat určitou míru jistoty, že tyto informace zůstanou důvěrné a že s nimi nebude nezodpovědně nakládáno. Tato šablona bude strukturovat jazyk potřebný ke stanovení definic a povinností, se kterými bude muset být nový zaměstnanec seznámen a souhlasit s nimi.
V důsledku toho tento dokument projde určitým úsilím, aby pokryl koncept důvěrných informací i to, jaký by měl být postoj a chování zaměstnance k informacím jeho zaměstnavatele. Zaměstnanec by měl mít samozřejmě dostatek času, aby se se všemi těmito podmínkami důkladně seznámil, aby mohl být na konci tohoto dokumentu dodán informovaný podpis. Jakmile bude tato dohoda podepsána, bude mít stejnou závaznost jako smlouva, takže bude vymahatelná u soudu.
Jak napsat
1 – Tuto dohodu je třeba stáhnout z této stránky
Tuto dohodu můžete získat buď jako soubor Adobe PDF, nebo jako dokument MS Word (.docx), stačí vybrat příslušný odkaz níže. Pokud nemáte kompatibilní software pro úpravy na obrazovce, můžete ji otevřít jako soubor Adobe pomocí aktualizovaného prohlížeče a poté ji vytisknout. Při ručním vyplňování dbejte na to, aby byly všechny předložené informace dokonale čitelné.
2 – Datum tohoto dokumentu
Datum, kdy je tento dokument odsouhlasen a uzavřen Novým zaměstnancem, by mělo být uvedeno v prvním prohlášení. Vyhledejte větu „…vstoupil do tohoto“, poté na první prázdný řádek uveďte Dvoumístné kalendářní datum, na druhý prázdný řádek Měsíc a na třetí prázdný řádek Dvoumístný rok, kdy je tento dokument vyřizován. 
2 – Je třeba doložit název každého dotčeného účastníka
Dalším úkolem, který je třeba provést, bude uvedení právního názvu zdravotnického zařízení na prázdném místě mezi slovy „….By And Between“ a „Hereinafter referred to as…“
Poslední prázdné místo v tomto odstavci vyzývá k uvedení jména zaměstnance, který souhlasí s podmínkami umístěnými v této dohodě.
3 – Zaměstnanec může tuto dohodu uzavřít pouze podpisem
Po přečtení tohoto dokumentu ke své spokojenosti musí Zaměstnanec podepsat své jméno na prázdném řádku označeném jako „Podpis Zaměstnance.“
Na prázdném místě pod svým podpisem (označeném jako „Tištěné jméno“) musí Zaměstnanec uvést své jméno v tištěné podobě.
Na posledním prázdném místě musí Zaměstnanec uvést Datum, kdy tento dokument podepisuje. Poznámka: Toto datum by mělo být stejné jako datum uvedené v prvním odstavci.