Aortic stenosis/sclerosis

AS Severity		AV Area	(cm2)		Mean gradient	(mmHg)		Jet velocity	(m/s)
Normal	3-4	< 5	< 2
Mild	> 1.5	< 25	< 3
Moderate	1-1.5	25-40	3-4
Severe	< 1	> 40	> 4

Routine TTE may underestimate the severity of AS in patients with poor systolic function (weak LV fails to produce elevated gradients despite degree of stenosis); proto se u těchto pacientů doporučuje dobutaminová zátěžová echokardiografie. Kontrolní TTE u asymptomatických pacientů by mělo být prováděno každých 3-5 let u mírné AS, každé 1-2 roky u středně těžké AS a každých 6-12 měsíců u těžké AS. Opakované TTE je rovněž indikováno při nových nebo akcelerovaných symptomech.

12svodový elektrokardiogram (EKG) může prokázat hypertrofii levé komory nebo poruchy vedení.

Katetrizace srdce se ke stanovení diagnózy používá méně často, ale u starších pacientů se před chlopenními intervencemi obvykle provádí koronarografie k posouzení, zda se nejedná o souběžnou CAD.

Používání magnetické rezonance srdce (MRI) a počítačové tomografie (CT) se rozšířilo, ale tyto modality zatím nejsou široce využívány.

Přítomnost bikuspidální AV je důvodem pro další zhodnocení kořene aorty pomocí CT nebo MRI. Každoroční vyšetření se doporučuje, pokud je průměr kořene aorty nebo vzestupné aorty větší než 40 mm.

F. Nadměrně využívaná nebo „zbytečná“ diagnostická vyšetření spojená s touto diagnózou.

Studie echokardiografie v jednom centru z roku 2013 ukázala, že při zohlednění kritérií vhodného použití bylo 8 % vyšetření objednáno nevhodně. Pouze 20 % z nich změnilo klinický management, ale o použití této metriky k určení plýtvání se vedou diskuse.

III. Výchozí management

Medikamentózní léčba

Dosud neexistuje žádný lék, který by prokazatelně zabránil progresi onemocnění aortální chlopně nebo ji zpomalil. Hlavním cílem léčby asymptomatických pacientů je sledování progrese onemocnění a včasné odhalení příznaků a léčba kardiovaskulárních rizikových faktorů, zejména hypertenze. U pacientů s těžkým onemocněním aortální chlopně je třeba se vyhnout namáhavému cvičení.

• Diuretikům je třeba se vyhnout nebo je používat opatrně, pokud jsou nutná k udržení euvolemie při městnavém srdečním selhání (MSS), protože u pacientů s těžkou AS je hemodynamická stabilita závislá na preloadu.

• Digoxin by měl být vyhrazen pro pacienty s fibrilací síní nebo špatnou systolickou funkcí LK.

• Inhibitorům enzymu konvertujícího angiotenzin (ACE) se tradičně vyhýbáme kvůli obavám, že snížení afterloadu by vedlo k hypotenzi při fixované obstrukci na AV. U pacientů s asymptomatickou AS se však doporučuje léčba hypertenze a inhibitory ACE mohou napomáhat remodelaci LK a dokonce přinášet benefit pro přežití. Pacienti by měli být pečlivě sledováni.

• U pacientů s AS není indikována profylaxe endokarditidy.

• Statiny byly studovány, ale není dostatek klinických důkazů, které by podporovaly použití látek snižujících hladinu lipidů ke zpomalení progrese kalcifikované aortální sklerózy. Genetická predispozice k vysoké hladině LDL však byla spojena jak s kalciem na aortální chlopni, tak s AS, takže budou pravděpodobně následovat prospektivní studie zkoumající prevenci AS pomocí statinů.

• Pro léčbu kardiovaskulárních komorbidit, jako je ischemická choroba srdeční a fibrilace síní, je třeba dodržovat standardní doporučení, včetně pečlivého užívání beta-blokátorů a statinů.

Chirurgická léčba

• Výměna aortální chlopně (AVR) je jedinou účinnou možností léčby. Chirurgická mortalita při AVR je 2-5 % a dále se zvyšuje po 70. roce věku, ačkoli věk sám o sobě není kontraindikací pro AVR. Používají se dva různé typy chlopní, mechanické chlopně vyžadující celoživotní antikoagulaci a bioprotetické chlopně, které se vyhýbají nutnosti antikoagulace, ale rychleji degenerují a mohou vyžadovat reoperaci.

  Transkatetrová AV náhrada (TAVR):

  Perkutánní balónková dilatace aorty slouží nejlépe jako paliativní léčba u pacientů s AS, kteří nemohou podstoupit AVR, sekundárně kvůli závažným komorbidním stavům nebo jako most k operaci u hemodynamicky nestabilních pacientů.

Indikace k náhradě aortální chlopně třídy 1 (American College of Cardiology/American Heart Association guidelines 2014). Indikace třídy IIa a IIb lze podle potřeby vyhledat v těchto doporučeních.

• Symptomatičtí pacienti se závažnou AS.

• Závažná AS a systolická dysfunkce LK (ejekční frakce méně než 50 %).

• Závažná AS při jiné kardiochirurgické operaci (koronární bypass, aorta nebo jiné srdeční chlopně).

A. Okamžitá léčba.

Symptomatická AS by měla být léčena chirurgickým řešením, pokud je to možné, aby se zlepšily příznaky a prodloužil život. Pokud u pacientů s těžkou AS dojde ke klinické dekompenzaci, léčba by měla být zaměřena na minimalizaci zátěže srdce při zachování euvolemie a léčbě symptomů. Příkladem je korekce horečky, anémie, hypoxémie a léčba infekcí nebo tromboembolických příhod. Hypotenze u pacienta s kritickou AS je urgentní stav. Tito pacienti by měli být okamžitě převezeni do nemocnice terciární péče a podpořeni inotropními látkami.

B. Tipy pro fyzikální vyšetření, kterými se řídí management.

Pacienti s těžkou AS nemusí tolerovat fibrilaci síní (FS), která může způsobit dekompenzaci do srdečního selhání, proto by pacienti měli být monitorováni kvůli FS.

C. Dlouhodobá léčba.

Průměrná rychlost progrese AS představuje roční zmenšení plochy aortální chlopně přibližně o 0,1 cm2 za rok. Rychlost progrese je však velmi variabilní a u jednotlivých pacientů obtížně předvídatelná. Proto se doporučuje pravidelné sledování. TTE by mělo být prováděno každých 3-5 let u pacientů s mírnou AS, každých 1-2 roky u středně těžké AS a každých 6-12 měsíců u pacientů s těžkou AS.

Asymptomatičtí pacienti s významnou AS při echokardiografickém vyšetření by měli být odesláni ke kardiologovi k dalšímu vyšetření, zatímco symptomatičtí pacienti by měli být odesláni k chirurgickému vyšetření.

U pacientů s AS by měl být pravidelně kontrolován krevní obraz z důvodu zvýšené prevalence střevní angiodysplazie a získané koagulopatie (Heydeho syndrom).

Dospělí s asymptomatickou těžkou AS mohou při pečlivém hemodynamickém monitorování podstoupit nekardiální operaci.

D. Častá úskalí a vedlejší účinky léčby

Beta-blokátorům, blokátorům kalciových kanálů a dalším negativně inotropním lékům je třeba se při léčbě anginy pectoris u pacientů s těžkou AS vyhnout nebo je používat s opatrností. Diuretika by se měla používat s opatrností.

IV. Léčba při komorbiditách

Není třeba měnit standardní léčbu s výjimkou agresivní léčby selhání ledvin, protože konečné stadium onemocnění ledvin je precipitujícím faktorem AS.

B. Jaterní nedostatečnost

Žádná změna ve standardním managementu.

C. Systolické a diastolické srdeční selhání

InhibitoryACE mohou usnadnit léčbu systolického srdečního selhání, ale u AS by měly být používány s opatrností. Beta-blokátory a další negativně inotropní léky by měly být při léčbě anginy pectoris u pacientů s těžkou AS používány s opatrností.

D. Ischemická choroba srdeční nebo periferní cévní onemocnění

Přibližně 50 % pacientů s AS a anginou pectoris má významnou přidruženou CAD. U pacientů se středně těžkou nebo těžkou AS (bez ohledu na stav symptomů), kteří se dostaví na koronární bypass, by se proto mělo zvážit provedení současné náhrady aortální chlopně.

E. Diabetes nebo jiné endokrinní problémy

Diabetes by měl být agresivně léčen, protože je rizikovým faktorem kalcifikované aortální sklerózy.

F. Malignita

Před provedením AVR je třeba vzít v úvahu očekávanou délku života pacienta.

G. Imunosuprese (HIV, chronické steroidy atd.)

Nezměnit standardní léčbu.

H. Primární plicní onemocnění (CHOPN, astma, ILD)

Žádná změna ve standardním managementu, ale agresivní preventivní péče s vhodnou medikamentózní léčbou plicních onemocnění, stejně jako očkování proti chřipce a pneumokokům může pomoci zabránit dekompenzaci hemodynamiky související s AS.

I. Gastrointestinální nebo nutriční problémy

Starší pacienti s AS jsou náchylnější k výskytu střevní angiodysplazie, a tedy zvýšenému riziku gastrointestinálního krvácení.

J. Hematologické nebo koagulační problémy

Nezmění se standardní management.

K. Demence nebo psychiatrické onemocnění/léčba

Žádná změna ve standardní léčbě.

A. Úvahy o odhlášení během hospitalizace.

Pacienti s pokročilou AS jsou citliví na tekutiny, mají sklon k plicnímu edému z přetížení i k hypoperfuzi z hypovolémie. Berte velmi vážně závratě, bolest na hrudi a dušnost, posuzujte rytmus na fibrilaci síní a zhodnoťte objemový stav. Odchylky v objemovém stavu korigujte opatrně.

B. Předpokládaná délka pobytu

N/A

C. Kdy je pacient připraven k propuštění?

Propuštění by mělo být zváženo, jakmile je základní příčina hospitalizace, jako jsou infekce, anémie nebo plicní embolie, pod kontrolou a objemový stav pacienta je optimalizován.

D. Domluvení následné klinické kontroly

N/A

Kdy by měla být domluvena následná klinická kontrola a u koho?

Pacienti s AS by měli být po hospitalizaci pečlivě sledováni a během 1-2 týdnů by měli mít kontrolu u svého lékaře primární péče/kardiologa.

Jaká vyšetření by měla být provedena před propuštěním, aby byla umožněna co nejlepší první návštěva kliniky?

U nově diagnostikovaného pacienta s AS by měl být proveden alespoň základní kompletní krevní obraz (CBC), základní metabolický panel (BMP), EKG, RTG hrudníku a TTE. Zvažte BNP pro stanovení prognózy. Pacienti by také měli podstoupit vyšetření na kardiovaskulární komorbidity.

Jaká vyšetření by měla být nařízena ambulantně před návštěvou kliniky nebo v den návštěvy kliniky?

Pokud jsou pacientům nasazena diuretika nebo inhibitory ACE nebo jsou změněny dávky, je třeba zkontrolovat elektrolyty a renální funkce.

E. Úvahy o umístění

N/A

F. Prognóza a poradenství pro pacienty.

Neexistují žádné údaje, které by podporovaly roli medikamentózní léčby při prodlužování života pacientů s AS. Průměrné přežití po vzniku příznaků je velmi špatné: 60 měsíců u anginy pectoris, 36 měsíců u synkopy a 24 měsíců u CHF. Pacienti s těžkou symptomatickou AS mají přibližně 5% roční riziko náhlé srdeční smrti (SCD), která je však u asymptomatických pacientů vzácná.

Pacienti by měli být poučeni o důležitosti dodržování denní hmotnosti a o možných škodlivých účincích nadměrného příjmu sodíku a tekutin. Velmi důležité je poradenství pro pacienty a jejich rodiny o přirozeném průběhu onemocnění, možnostech léčby a péči na konci života.

A. Standardy základních ukazatelů a dokumentace

N/A

B. Vhodná profylaxe a další opatření k prevenci opětovného přijetí do nemocnice.

• Sledování denní hmotnosti a otoků nohou – pokud se zvyšují, zavolejte lékaře primární péče

• Každoroční očkování proti chřipce

• Očkování proti pneumokokům

VII. Jaké jsou důkazy?“

Eveborn, GW, Schirmer, H, Heggelund, G. (Tato studie z jednoho centra v Norsku sledovala 3 273 pacientů po dobu 14 let, aby zdokumentovala výskyt a prognózu AS v běžné populaci s možností chirurgické léčby. Zjistili, že AS narůstá s věkem a že mortalita je stejná u pacientů s asymptomatickou AS, u pacientů s náhradou aortální chlopně i u běžné populace.“

Kitai, T, Honda, S, Okada, Y. (Tato studie z jednoho centra z Japonska retrospektivně přezkoumala 108 pacientů a ukázala, že pacienti s velmi těžkou AS mají nižší přežití a přežití bez příhod souvisejících s chlopní po 3 letech než pacienti s těžkou AS, i když jsou asymptomatičtí.“

Mack, MJ, Leon, MB, Smith, CR. „Pětileté výsledky transkatetrové náhrady aortální chlopně nebo chirurgické náhrady aortální chlopně u pacientů s vysokým chirurgickým rizikem aortální stenózy (PARTNER 1): randomizovaná kontrolovaná studie“. Lancet. sv. 385. 2015. s. 2477(Tato práce informuje o sledování mezinárodní RCT s více pracovišti, která se týkala TAVR versus SAVR u pacientů s těžkou AS a vysokým chirurgickým rizikem, a ukázala, že mortalita ze všech příčin po 5 letech je vysoká v obou skupinách. Riziko úmrtí po 5 letech bylo 62 % ve skupině SAVR a 68 % ve skupině TAVR, p=0,76.)

Smith, JG, Luk, K, Schulz, CA. (Tato retrospektivní studie shromáždila údaje o genomové asociaci genetické predispozice k vyššímu LDL cholesterolu z několika kohort s celkem 6 942 pacienty se subklinickým kalciem aortální chlopně a více než 28 000 pacienty s AS a více než 15 lety sledování. Zjistili, že genetické zvýšení LDL je spojeno jak s vápníkem aortální chlopně, tak s AS.“

Clavel, MA, Malouf, J, Michelena, HI.

Nadir, MA, Wei, L, Elder, DH. (Retrospektivní kohortová studie ve Skotsku, která smíchala databázi více než 110 000 TTE k identifikaci 2 117 pacientů s AS a křížovým porovnáním těchto pacientů s populační databází s informacemi o předepisování a výsledcích ukázala, že užívání ACEi nebo ARB bylo spojeno s lepším přežitím ze všech příčin, a to i po analýze propensity score.)

Freeman, RV, Otto, CM. „Spektrum kalcifikovaného onemocnění aortální chlopně: Patogeneze, progrese onemocnění a strategie léčby“. Circulation. vol. 111. 2005. str. 3316-3326. (Tento článek odhalil, že aortální stenóza je komplexní biologický proces podobný ateroskleróze s akumulací lipidových částic, chronickým zánětem a aktivní kalcifikací.)

Rosenhek, R, Zilberszac, R, Schemper, M. „Natural history of very severe aortic stenosis“. Circulation. vol. 121. 2010. s. 151-156. (Tato evropská prospektivní studie zahrnující 116 pacientů s asymptomatickou, těžkou, izolovanou AS a mediánem sledování 41 měsíců ukázala, že navzdory tomu, že jsou pacienti s velmi těžkou aortální stenózou bez příznaků, jsou vystaveni zvýšenému riziku infarktu myokardu, náhlé smrti, CHF a rychlému zhoršení funkce. Tato studie podpořila význam časné elektivní náhrady aortální chlopně u asymptomatických pacientů s těžkou a izolovanou aortální stenózou.)

Nishimura, RA, Otto, CM, Bonow, RO. (Jedná se o aktualizovaná doporučení pro léčbu AS od ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines.)

Cowell, SJ, Newby, De, Prescott, RJ, Bloomfield, P, Reid, J, Northridge, DB, Boon, NA. „Randomizovaná studie intenzivní léčby snižující hladinu lipidů u kalcifikované aortální stenózy“. N Engl J Med. vol. 352. 2005. s. 2389-2397. (Tato britská dvojitě zaslepená, randomizovaná, placebem kontrolovaná studie s mediánem sledování 25 měsíců ukázala, že agresivní terapie snižující hladinu lipidů (Lipitor) nezpomaluje progresi kalcifikované AS.“

Matulevicius, SA, Rohatgi, A, Das, SR. (Z této práce vyplývá, že pouze 20 % TTE mění klinický management, ale více než 90 % splňuje kritéria vhodného použití. Bylo zjištěno 8 % nadměrného používání a také možnost, že i doporučení jsou poněkud konzervativní)

.