Asterixis (třesavka) jako důsledek komplexní interakce psychotropních léků

K redakci: Asterixis (třesavka) je důležitým klinickým příznakem. Není patognomonická pro žádné onemocnění, ale poskytuje vodítko k závažným základním chorobným procesům. Je známo, že asterixi způsobuje také několik psychotropních léků, zejména při jejich kombinovaném užívání. Zde uvádíme případ pacienta, u kterého se asterixis objevila při užívání kombinace psychotropních látek: klozapinu, valproátu sodného a risperidonu. Asterixis (třesavka) je motorická porucha vyznačující se občasnými výpadky zaujatého postoje v důsledku přerušované trvalé kontrakce skupin svalů. Poprvé ji popsali Adams a Foley v roce 1949; obvykle se projevuje jako oboustranný klapavý třes v zápěstí, metakarpofalangeálních a kyčelních kloubech. Může se vyskytovat také u jazyka, chodidla a jakéhokoli kosterního svalu. S výjimkou obličejových svalů se třes vyskytuje asynchronně na obou stranách těla.1 Přesný mechanismus vzniku asterixu zůstává neznámý. Hlavní teorie předpokládá přerušení dráhy držení těla v rostrální retikulární formaci a abnormální propriocepci kloubů. Výpadek postury byl označen jako „negativní klonus“, protože během tonické svalové kontrakce (tj. postury) předchází třesu krátká doba EMG klidu. Pacient se v podstatě snaží udržet držení těla, zatímco kontrola držení těla opakovaně mizí.2 Nejlépe se demonstruje natažením ruky a dorziflexí ruky. Běžnými příčinami asterixu jsou jaterní encefalopatie, selhání ledvin, metabolická encefalopatie, toxicita CO2 a Wilsonova choroba. S asterixí je spojeno také několik psychotropních léků a většinou se jedná o kombinaci psychotropních léků, která může vést k asterixi. Zde uvádíme případ pacientky, u které se vyvinula asterixis při užívání kombinace psychotropních látek: klozapinu, valproátu sodného a risperidonu.

Popis případu

Pětatřicetiletá vdaná žena ze středostavovské rodiny udávala v posledních 2 měsících sluchové halucinace ve třetí osobě, fenomén myšlenkového odcizení a bizarní bludy a byla jí diagnostikována paranoidní schizofrenie. Zpočátku byly poctivě zkoušeny tablety olanzapinu v dávce do 30 mg/den a tablety trifluperazinu v dávce do 20 mg/den po dobu 8 týdnů, což vedlo k malému zlepšení. Později jí byl nasazen klozapin v tabletách 25 mg/den a po dobu 2 měsíců byl pomalu titrován na 400 mg/den. Při této dávce bylo zaznamenáno klinické zlepšení příznaků. Během měsíce od zahájení užívání tablet klozapinu 400 mg/den se u ní objevila jedna epizoda generalizovaného tonicko-klonického záchvatu. Dávka klozapinu byla snížena na 200 mg/den. Krátce poté bylo provedeno EEG, které odhalilo mírnou abnormalitu s difuzním zpomalením vln, pro kterou neurolog nasadil valproát sodný v tabletách 1 000 mg/den. Protože po měsíci došlo ke zhoršení psychotických příznaků, byl současně nasazen risperidon tablety 4 mg/den jako augmentační látka. Během 2 týdnů od nasazení léku se u ní objevila asterixe s upouštěním předmětů, jejíž intenzita se postupně zvyšovala, a to bez ohledu na emoční podnět. Celkové fyzikální vyšetření a systémová vyšetření neodhalila žádné abnormality. Vyšetření jaterních a renálních funkcí a elektrolytů v séru byla v normě. CT mozku neodhalilo žádné abnormality. O tři měsíce později bylo zopakováno EEG, které nevykazovalo žádné abnormality, a valproát sodný byl vysazen. Současně byl vzhledem k asterixu vysazen risperidon. Později, protože u pacienta došlo ke zhoršení psychotických příznaků, byl znovu nasazen samotný risperidon 4 mg/den a klozapin v tabletách 200 mg/den. Tentokrát se asterixis neprojevila ani po 6 týdnech sledování. Z výše uvedeného případu je zřejmé, že asterixis se objevila pouze tehdy, když pacient užíval všechny tři léky: klozapin, valproát sodný a risperidon.

Diskuse

Existují zprávy, že asterixis je komplikací klozapinu, zejména při užívání v kombinaci s jinými psychotropními léky, jako je lithium a karbamazepin. Studie na 10 pacientech, většinou s poruchami afektivního spektra léčených kombinovanou terapií, kde nejčastěji užívanými léky byly klozapin (8 případů), lithium (7 případů) a karbamazepin (7 případů); nebyly však zjištěny žádné metabolické poruchy ani strukturální mozkové léze, které by vysvětlovaly výskyt asterixu. Dávky byly mírné a sérové hladiny byly ve většině případů v terapeutických mezích. Zdá se, že příznak byl způsoben spíše interakcí léků než jedinou látkou.3 Podobná zpráva o asterixi byla zaznamenána u kombinace lithia, klozapinu a zuklopenthixolu.4 Asterix se vzácně vyskytuje u valproátu sodného. Studijní zpráva o dvou pacientech s asterixí, kteří užívali valproát sodný, měla sérové hladiny v terapeutickém rozmezí. Ani jeden z pacientů neměl klinické nebo laboratorní známky hepatotoxicity. Zdá se, že asterixis je způsobena centrálním účinkem léku, který nesouvisí s hepatotoxicitou nebo sedací.5 Nejčastějším nežádoucím účinkem valproátu sodného je třes související s dávkou, který se vyskytuje až u čtvrtiny chronicky léčených pacientů. Méně často byla hlášena asterixe, chorea, senzorineurální ztráta sluchu a encefalopatie.6 Desarkar a spol.7 popsali případ kataplexie při kombinaci klozapinu a valproátu. Butler et al.8 v reakci na tento případ tvrdili, že by se spíše než o kataplexii mohlo jednat o negativní myoklonus. Kataplexie je specifická pro narkolepsii a je charakterizována náhlým poklesem svalového tonu, který je vyvolán emočními faktory. Asterixe je také možným vysvětlením pro pacienta Desarkara et al. u něhož valproát, ať už samostatně, nebo v kombinaci s klozapinem, mohl přispět k jemné toxometabolické encefalopatii.8 V našem případě nebyla asterixe pozorována při užívání samotného klozapinu, a to ani v dávce 400 mg/den. Objevila se do 2 týdnů od zahájení léčby risperidonem (4 mg/den), při kombinaci klozapinu 200 mg/den a valproátu sodného 1 000 mg/den. Asterixis nebyla pozorována, když byla léčba risperidonem-samostatně znovu zahájena ve stejné dávce z důvodu zhoršení psychotických příznaků. Vzhledem k absenci jakýchkoli identifikovatelných metabolických abnormalit a strukturálních abnormalit v mozku je pravděpodobné, že došlo k nějaké jiné, neznámé lékové interakci, kterou mohla být asterixis způsobena. Toto pozorování je v souladu s předchozími zprávami, že se na etiologii asterixu často podílí kombinace psychotropních léků a klozapinu. Asterixis je důležitým klinickým příznakem a neocenitelným vodítkem pro závažné základní chorobné procesy. Není patognomonická pro žádné onemocnění, a proto je třeba zvážit seznam možných diferenciálních diagnóz přizpůsobených klinickému obrazu pacienta. Léčba asterixu je léčbou základního onemocnění. Asterixis je u některých stavů prognostickým ukazatelem závažnosti základního onemocnění, a proto je třeba pečlivě hledat její příčinu. Včasné odhalení asterixu může pomoci zahájit účinnou léčbu, která může pomoci předejít komplikacím u těchto pacientů.9 Závěrem je třeba pečlivě sledovat pacienty, kteří užívají kombinace psychotropních látek. Kombinace klozapinu, valproátu sodného a risperidonu může vzácně způsobit asterixi z důvodu neznámé komplexní lékové interakce.