Avoid overtreatment of patellofemoral chondrosis/arthrosis in the athlete

Biography/Disclosures

Published by:

ADD TOPIC TO EMAIL ALERTS

Receive an email when new articles are posted on

Please provide your email address to receive an email when new articles are posted on .

Subscribe

ADDED TO EMAIL ALERTS

You’ve successfully added to your alerts. You will receive an email when new content is published.
Click Here to Manage Email Alerts

You’ve successfully added to your alerts. You will receive an email when new content is published.
Klikněte zde pro správu e-mailových upozornění
Zpět na Healio

Váš požadavek se nám nepodařilo zpracovat. Zkuste to prosím později. Pokud budete mít tento problém i nadále, kontaktujte prosím [email protected].
Zpět na Healio

Patellofemorální chondróza/artróza je velmi častá. Často se jedná o náhodný nález a byla zaznamenána téměř v 50 % MRI u asymptomatických hráčů Národní basketbalové asociace.

Kloubní chrupavka je aneurální a většina bolesti pochází z měkkých tkání. Ošetřující ortoped musí být opatrný při přisuzování bolesti předního kolena pacienta přítomnosti léze patelofemorální kloubní chrupavky. Často se jedná o náhodné nálezy a je nutné pátrat po jiných příčinách. Většina patelofemorálních bolestí odezní, pokud se léčí konzervativně, navzdory přítomnosti významné léze kloubní chrupavky. Vždy se pečlivě podívejte na měkké tkáně jako na zdroj bolesti.

Etiologie

Etiologie lézí kloubní chrupavky je často sekundární v důsledku špatného postavení, nestability nebo úrazu. Ve Spojených státech je však nejčastěji sekundární v důsledku přetížení způsobeného exogenní obezitou a zvýšeným indexem tělesné hmotnosti, který prokazatelně zvyšuje výskyt degenerativního onemocnění patelofemorálního kloubu. Chirurgický zákrok by měl být zvažován pouze v případě, že byly pečlivě vyloučeny jiné příčiny a veškeré rehabilitační úsilí selhalo.

Anthony A. Schepsis

Pokud je primární etiologií malalignita nebo nestabilita, pokud se nejedná o rozsáhlou traumatickou lézi v celé tloušťce nebo spojenou se ztrátou kosti, pak je obecně nejlepší řešit pouze primární etiologii a provést prostý debridement léze. Více než 90 % pacientů s anamnézou traumatického vykloubení pately bude mít významnou chondrální lézi na mediální fasetě pately.

Podobně u pacientů s malignitou vyžadující osteotomii tibiálního tuberkulu není obecně nutné jako primární zákrok provádět obnovu chrupavky, pokud se nejedná o velkou lézi v celé tloušťce, spojenou se ztrátou kosti nebo velmi symptomatickou a v geografické lokalitě, kde pravděpodobně nepomůže zákrok realimentace/odlehčení.

Obnova chrupavky

U některých pacientů bude nutná obnova chrupavky – v mnoha případech ve spojení s postupem realignment/unloading – a nejčastěji anteromedializace tibiálního tuberkulu. Obecně se uznává, že chondroplastika jako izolovaný zákrok má omezený přínos. Obvykle ji pacientovi předkládám jako diagnostickou nebo „stagingovou“ artroskopii, která může mít určitý terapeutický přínos. Vzhledem k tloušťce kloubní chrupavky má mikrofraktura na patellu špatnou historii a lépe funguje na trochleu. Mikrofraktury jsou však někdy rozumným postupem první volby ve spojení s pečlivě sestaveným rehabilitačním programem.

Postupy obnovy chrupavky se dělí do dvou hlavních kategorií: buněčné terapie a postupy přenosu osteochondrie (buď autotransplantátem, nebo čerstvým alotransplantátem). Nejběžnější a nejdéle používanou terapií na bázi buněk je implantace autologních chondrocytů. Mé zkušenosti jsou lepší s jejím použitím na trochleu, zejména na léze plné tloušťky, které přesahují žlábek více než patelu, protože tloušťka kloubní chrupavky se obtížně reprodukuje. Existuje však mnoho ortopedů, kteří mají dobré výsledky s tímto postupem na patellu, obvykle v kombinaci s realignment/unloading osteotomií. Řada chirurgů zaznamenala krátkodobé úspěchy s implantací juvenilních chondrocytů, chybí však dlouhodobé výsledky a prospektivní srovnávací studie.

U traumatických defektů v celé tloušťce, které vznikly sekundárně po předchozí osteochondrální zlomenině nebo osteochondritis dissecans pately, dávám přednost lisované implantaci čerstvé osteochondrální zátky z dárcovské pately – takové, která má podobnou šířku, délku a konfiguraci (typ Wiberg) jako příjemce. To v mých rukou lépe reprodukuje tloušťku kloubní chrupavky pately než buněčná terapie. Tento postup upřednostňuji také na trochleární straně u lézí celé tloušťky, pokud defekt nepřekračuje žlábek, v takovém případě použiji buněčnou terapii.

Osteochondrální autologní transferový systém (OATS) mi nikdy nedával velký smysl. OATS přenáší zátky z relativně nenosné plochy trochlea na patelu, s velkým nesouladem tloušťky kloubní chrupavky, stejně jako přenos ve stejném symptomatickém kompartmentu.

Patellofemorální artroplastika u stárnoucího sportovce pro konečné stadium patelofemorální artritidy zaznamenala v posledních letech opětovné oživení, pravděpodobně s lepšími celkovými výsledky díky lepší technologii a lepšímu pochopení biomechaniky. I u těchto zákroků je třeba dodržovat stejné zásady správného přenastavení a stabilizace.

Shrnutí

Významné léze kloubní chrupavky v patelofemorálním kloubu jsou časté. Pokud jsou léze příčinou symptomů, často dobře reagují na jednoduchý debridement spojený s řešením primární etiologie, pokud je přítomna. Do not rush into a major cartilage restoration procedure as a primary procedure unless it is deemed absolutely necessary or if the lesion is large, full thickness or associated with bone loss.

• Anthony A. Schepsis, MD, is in practice at Coastal Orthopedics in Beverly, Mass. and is a professor of orthopedic surgery at Boston University Medical Center. He can be reached at [email protected].
• Disclosure: Schepsis has been a paid consultant and lecturer for Smith & Nephew, De-Puy Mitek and Arthrosurface.