Anamnéza pacienta
Pacient je 29letý muž, farmaceutický reprezentant a bývalý vysokoškolský hráč amerického fotbalu. Po dobu 3 let udával ostrou bodavou bolest v horní části bederní páteře. Ačkoli si nevzpomíná na žádné zranění páteře, při hraní fotbalu utrpěl několikanásobné natažení a pohmoždění bederní páteře. Jeho každodenní bolest je silná, stálá a zvyšuje se při jakékoli aktivitě, zejména při extenzi a při běhu. Bolest zmírňují léky, změna polohy, včetně předklonu. Nemá žádné vyzařující bolesti, parestezie ani jiné příznaky.
Předchozí vyšetření zahrnovalo magnetickou rezonanci bederní páteře a kostní scan se SPECT. Obě vyšetření byla normální s výjimkou T11-T12 a T12-L1, kde byly zaznamenány Schmorlovy uzly a mírné změny disku. Snímky délky nohy byly normální.
Vyšetření
Pacientka se jevila jako příjemná, zdravá osoba bez potíží. Jeho kardiopulmonální a neurologické vyšetření bylo normální.
Bederní vyšetření zahrnovalo plný rozsah pohybu. Pacient však pociťoval bolest v extenzi se strážením v koncovém rozsahu a citlivost na pohmat v oblasti L2-L3 ve střední čáře. Zvedání rovné nohy bylo negativní.
Jeho anamnéza zahrnuje dvakrát provedenou artroskopickou menisektomii kolene bez současných potíží. Rodinná anamnéza zahrnuje sestru, která během studia na vysoké škole prodělala stresovou zlomeninu.
Předchozí léčba
Pacient bez úspěchu vyzkoušel několik fyzioterapeutických procedur, konvenční cvičení a chiropraktiku s „dekompresním přístrojem“. Užíval oxykodon/APAP (10/325) a ibuprofen 600 mg 2-3krát denně.
Obrázky
Nevyšetřené CT vyšetření bederní páteře ukázalo, oboustrannou spondylolýzu L2-L3 bez spondylolistézy. V úrovni L2-L3 byla rovněž malá zadní vyklenutá ploténka s velmi minimálními vyklenutými ploténkami viditelnými ve více kaudálních úrovních. (Obrázky 1A, 1B)
Obr. 1A. Obrázek s laskavým svolením Michaela P. Schaefera, MD, a SpineUniverse.com.
Obrázek 1B. Obrázek se svolením Michaela P. Schaefera, MD, a SpineUniverse.com.
Diagnostika
Bilaterální spondylolýza L2.
Uveďte, jak byste léčili tohoto pacienta, vyplněním následujícího krátkého dotazníku. Vaše odpověď bude přidána k výsledkům našeho průzkumu níže.
Vybraná léčba
Byla provedena CT navigovaná parsní injekce do defektu L2-L3 s 20 mg přípravku Kenalog, 0,5 mg bupivakainu a 0,5 mg 1% lidokainu. (Obrázek 2) Injekce poskytla okamžitou a úplnou úlevu od bolesti po dobu 2 týdnů. Byla zajištěna chirurgická konzultace, ale pacient odmítl operační zákrok. O měsíc později podstoupil radiofrekvenční denervaci mediální větve nervů L2 a L3 pod úhlem 80 stupňů po dobu 90 sekund. Při měsíční kontrole uvedl 75% úlevu od bolesti a již nepotřeboval analgetika. Úleva od bolesti trvala 3 měsíce, poté se bolest postupně vrátila na úroveň před injekcí.
Obrázek 2. Injekce parsů L2-L3 pod CT kontrolou. Obrázek se svolením Michaela P. Schaefera, MD, a SpineUniverse.com.
Výstup
Pacient plánuje opakovat radiofrekvenční ablaci a zvažuje chirurgický zákrok. Nabízí se mu chirurgický zákrok spočívající v reparaci zlomeniny pars L2-L3 s kostním štěpem, lamelovými háky a zadní instrumentovanou fúzí, po níž bude za 6 měsíců následovat případné odstranění hardwaru.
Diskuze k případu
New Jersey Regenerative Institute
Přestože je spondylóza bederní páteře poměrně častým onemocněním jak u široké veřejnosti, tak u sportovců, obvykle se týká L4-L5 nebo L5-S1. Právě to činí tento případ poněkud neobvyklým a zajímavým.
V horních bederních segmentech je obecně menší biomechanická zátěž na pars interarticularis. Léčba bederní spondylolýzy často závisí na věku pacienta a pravděpodobnosti potenciálního kostního zhojení, ačkoli klinicky a funkčně se poměrně dobře daří i pacientům, kteří kostního zhojení nedosáhnou.
Potenciál pro zhojení je velký u dospívajících a velmi mladých sportovců, kteří mají spondylolýzu zaznamenanou pouze na snímcích kostního skenu. Léčba spočívá v podávání analgetik podle potřeby, modifikaci aktivit (např. vyvarování se extenze a opakovaného zatěžování páteře), posilování jádra a glutei a protahování bederní páteře a dolních končetin po dobu až 8-12 týdnů. Návrat ke sportu a dalším aktivitám je založen na klinických příznacích a nálezech při fyzikálním vyšetření. Jakmile pacient/sportovec nemá bolesti při činnostech denního života, má plný a bezbolestný rozsah pohybu a absolvoval kurz fyzikální terapie – pak je povolen postupný návrat ke sportovním aktivitám.
Někteří autoři doporučují použití rigidních ortéz; u naprosté většiny pacientů však literatura nepotvrzuje nutnost použití těchto ortéz. Bylo popsáno použití lokálních injekcí k tlumení bolesti, které však nebylo plně ověřeno.
Prezentovali jsme podobný případ oboustranné horní bederní spondylózy u mladé gymnastky. Její vyšetření zahrnovalo kompletní metabolické vyšetření na endokrinní a základní metabolickou kostní abnormalitu. Vzhledem k anamnéze náhlých bolestí, které pacientka v tomto případě pociťovala, plně souhlasím s pořízením CT vyšetření, protože jsme se setkali i s pacienty, u nichž se to, co vypadalo jako spondylolýza, ukázalo jako zlomenina pediklu a laminární zlomenina.
Všeobecně souhlasím s řešením prezentovaného případu. U tohoto relativně „staršího“ pacienta spočívá léčba v analgetickém tlumení bolesti a případně v injekcích. Opět byla popsána úloha radiofrekvenční denervace (RF), která však nebyla u bolestí při spondylolýze vědecky ověřena. Její použití by proto vycházelo z použití RF u chronické facetové bolesti, což vyžaduje pečlivé předprocedurální screeningové bloky. Operace (obvykle fúze) je indikována v případech se silnou refrakterní bolestí a obecně u pacientů se spondylolistézou vyššího než 2. stupně a neurologickým nálezem (např. radikulopatie). Ta je obecně vzácná.
Můj poslední komentář by se týkal zmíněné „několikanásobné fyzikální léčby“. To je třeba prozkoumat mnohem pečlivěji, protože často se poskytovaná terapie rovná pouze pasivním modalitám elektrické stimulace, ultrazvuku atd. Tato forma léčby pravděpodobně nepřináší žádný prospěch a neměla by být předepisována. Krátkodobé i dlouhodobé přínosy přinese spíše obnovení plné segmentální hybnosti páteře, správná flexibilita dolních končetin a agresivní posilování jádra a gluteí, i když je třeba pacienta nabádat, aby byl věrný domácímu cvičebnímu programu.
Author’s Response
I agree entirely with Dr Malanga’s discussion. I also think the case highlights the utility of CT scanning over MRI in the identification of this entity, which was not visible on the patient’s MRI scans, even with retrospective review. If the patient decides not to undergo surgery, I plan to follow him yearly with repeated plain x-ray and MRI imaging to watch for evolving disc degeneration.